溫馨提示：原文很長(zhǎng)，基于微信閱讀習(xí)慣，此版本使用重點(diǎn)摘譯的方法，需原文的讀者，可自行下載英文原文。筆者之所以會(huì)選擇此文分享，是因?yàn)閺挠?guó)感控專家Martin Kiernan教授的多耐防控課件中得到啟示，在此，向Martin Kiernan教授表示感謝。

摘要??

目的

在醫(yī)療重癥監(jiān)護(hù)病房(MICU)的一組病人中發(fā)現(xiàn)多重耐藥銅綠假單胞菌(MDR-PA)和多重耐藥肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae)，促使對(duì)一起多重耐藥菌暴露進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。

方法

對(duì)MICU病人的臨床和微生物學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)MICU支氣管鏡進(jìn)行采樣培養(yǎng)和可視內(nèi)鏡檢查，并對(duì)支氣管鏡的處理程序進(jìn)行回顧性分析。使用脈沖場(chǎng)凝膠電泳(PFGE)，然后進(jìn)行全基因組測(cè)序，發(fā)現(xiàn)支氣管鏡和臨床分離出來的多重耐藥菌與病人群體分離的多重耐藥菌在流行病學(xué)上具有相關(guān)性。

結(jié)果

33例病人中，23例(69.7%)暴露于常規(guī)使用的支氣管鏡下(B1)。從支氣管鏡腔內(nèi)找到多重耐藥銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌，可視內(nèi)鏡檢查顯示支氣管鏡腔內(nèi)缺損。分子檢測(cè)顯示，病例病人與支氣管鏡B1分離株之間存在遺傳相關(guān)性，為細(xì)菌水平傳播提供了有力證據(jù)。從19例病人分離出來的多重耐藥菌證實(shí)與支氣管鏡B1暴露有關(guān)，19例病人中有10例屬于多重耐藥銅綠假單胞菌感染暴發(fā)。

結(jié)論

對(duì)支氣管鏡進(jìn)行微生物培養(yǎng)，并對(duì)其培養(yǎng)數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，這對(duì)于及早發(fā)現(xiàn)這次感染暴發(fā)來說非常重要，全基因組測(cè)序?qū)Y(jié)果的確認(rèn)具有重要意義。用可視內(nèi)鏡對(duì)支氣管鏡管腔進(jìn)行可視化檢查以確認(rèn)完整性應(yīng)該是對(duì)內(nèi)鏡及其附件檢查的一項(xiàng)重要程序。

美國(guó)醫(yī)院每年要進(jìn)行數(shù)百萬(wàn)次內(nèi)鏡手術(shù)。在過去的十年里，有報(bào)道指出內(nèi)窺鏡是傳染病暴發(fā)和假暴發(fā)的一個(gè)來源。最近，越來越多的美國(guó)醫(yī)院報(bào)道了與內(nèi)鏡有關(guān)的多重耐藥微生物群。

在2014年11月,一群病人接受支氣管檢查后，采樣培養(yǎng)出耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(CR-KP)和耐慶大霉素的多重耐藥銅綠假單胞菌(MDR-PA)，此發(fā)現(xiàn)發(fā)生于匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心Presbyterian醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(UPMC-P),這是一家擁有757張病床的教學(xué)醫(yī)院。這些病人在此之前均無分離出CR-KP或MDR-PA的病史。感染預(yù)防部門在保證病人安全的前提下進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查，以確定感染源。

方法

在2014年11月的流行病學(xué)調(diào)查中，從一位最近沒有接受過醫(yī)療保健的MICU病人的支氣管肺泡灌洗(BAL)標(biāo)本中分離出CR-KP和MDR-PA。這一發(fā)現(xiàn)出乎意料。在接下來的3周內(nèi)，另外9名MICU病人在支氣管鏡檢查期間或之后的臨床培養(yǎng)物生長(zhǎng)出CR-KP和/或MDR-PA，引發(fā)了流行病學(xué)調(diào)查。鑒定了整個(gè)病房范圍的CR-KP分離株，并對(duì)其潛在的共性進(jìn)行了研究。根據(jù)病人護(hù)理區(qū)分析，在有32個(gè)床位的MICU中，新發(fā)現(xiàn)的21例病例中，有17例(81%)被確認(rèn)為新發(fā)的CR-KP感染病例，并且從部分病例中分離出了MDR-PA。

在2014年7月至2014年12月期間，回顧性地分析得到病例臨床培養(yǎng)陽(yáng)性對(duì)應(yīng)為（1）厄他培南耐藥的CRKP;(2) MDRPA對(duì)慶大霉素、妥布霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、美羅培南、阿茲曲安、頭孢吡肟不敏感，對(duì)哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦敏感;或者(3)同時(shí)有兩種耐藥微生物。用最小抑菌濃度(MIC)和/或圓盤擴(kuò)散法分析所有分離株的抗生素敏感性。這些結(jié)果是用臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解釋。

2014年10月至11月為該菌群的高峰期，共發(fā)現(xiàn)25例獨(dú)特病例，其中19例(76%)暴露于同一支氣管鏡下(對(duì)此支氣管命名為B1；奧林巴斯BF-160支氣管鏡，奧林巴斯，東京，日本)。這一發(fā)現(xiàn)促使人們開始研究B1暴露與菌群的潛在關(guān)聯(lián)。所有9支在MICU循環(huán)使用的支氣管鏡立即停止使用，按照以前發(fā)表的方法進(jìn)行培養(yǎng)，并進(jìn)行可視內(nèi)鏡檢查以檢查內(nèi)腔完整性，并確定結(jié)構(gòu)缺陷和/或生物材料的沉積。在9支支氣管鏡檢查中，8支細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性，現(xiàn)已恢復(fù)使用。支氣管鏡B1細(xì)菌培養(yǎng)均顯示CR-KP和MDR-PA陽(yáng)性。感染預(yù)防人員對(duì)支氣管鏡使用后處理進(jìn)行了評(píng)估，包括手工清洗、酶預(yù)處理和自動(dòng)化高水平消毒，以確保符合當(dāng)前指南。支氣管鏡檢查技術(shù)及支氣管鏡預(yù)清洗未發(fā)現(xiàn)有違背操作指南的作法?；仡櫫烁咚较?HLD)記錄，沒有發(fā)現(xiàn)任何問題。

臨床數(shù)據(jù)

回顧病例病人的電子病歷，以評(píng)估臨床結(jié)果和流行病學(xué)。病人按流行病學(xué)分為“暴發(fā)”、“可能暴發(fā)”或“假暴發(fā)”。對(duì)支氣管鏡B1暴露1天后從臨床培養(yǎng)中分離出菌株的病人進(jìn)行“暴發(fā)”分類(表1)。對(duì)B1暴露期間從培養(yǎng)中分離出來的病人進(jìn)行“假暴發(fā)”分類，在后續(xù)的微生物培養(yǎng)中沒有發(fā)現(xiàn)這些病人有與暴發(fā)相關(guān)的分離株。對(duì)B1暴露后10天內(nèi)死亡的病人進(jìn)行了“可能暴發(fā)”分類，因無法評(píng)估臨床培養(yǎng)物中分離株的后續(xù)恢復(fù)情況和流行病學(xué)分類。與基因無關(guān)的MDR-PA或CR-KP分離株被認(rèn)為是不可能屬于b1相關(guān)簇的分離株。

結(jié)果

流行病學(xué)

在2014年7月至12月微生物培養(yǎng)陽(yáng)性的病人有33例，CR-KP和/或MDR-PA陽(yáng)性，樣本主要來自呼吸道，對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行鑒定并繪制了時(shí)間軸圖。在這33例病人中，有23例(69.7%)暴露于支氣管鏡B1。在這23例病人中，19例(82.6%)的MDR-PA培養(yǎng)陽(yáng)性，11例(47.8%)的CR-KP培養(yǎng)陽(yáng)性。停用B1后，新發(fā)現(xiàn)CR-KP或MDR-PA的病人數(shù)量減少。

MDR-PA流行病學(xué)

病人1在支管鏡B1暴露之前即臨床微生物培養(yǎng)MDR-PA 陽(yáng)性，被確認(rèn)為是一個(gè)潛在的傳播源。支氣管鏡B1被用于病人1的手術(shù)后3天，支氣管鏡B1被用于病人4的手術(shù)，病人4術(shù)后第二天即顯示MDR-PA陽(yáng)性。隨后，18位使用過支氣管鏡B1的病人均被培養(yǎng)出MDR-PA陽(yáng)性。

CR-KP 流行病學(xué)

病人5和病人15被假定為是對(duì)支氣管鏡B1造成CR-KP污染的指示病例（傳染源）。在使用支氣管鏡B1前100天，病人1微生物培養(yǎng)顯示CR-KP陽(yáng)性，在使用支氣管鏡B1前7小時(shí)，病人15微生物培養(yǎng)顯示CR-KP陽(yáng)性。在病人18使用支氣管鏡B1前11天，病人5和病人15均有使用支氣管鏡B1，病人18是第一例在使用支氣管鏡B1后當(dāng)天微生物培養(yǎng)CR-KP陽(yáng)性的病人。隨后，9例使用過支氣管鏡B1的病人均CR-KP陽(yáng)性。

可視內(nèi)鏡檢查和支氣管鏡微生物培養(yǎng)

可視內(nèi)鏡檢查顯示支氣管鏡B1的管腔存在物理缺陷，并含有蛋白質(zhì)碎片。2014年12月對(duì)支氣管鏡B1進(jìn)行微生物培養(yǎng)，鑒定出3株CR-KP和1株MDR-PA分離株。

討論

我們描述了單支支氣管鏡被2種不同的多重耐藥病原體污染，以及至少涉及19名患者的一次暴發(fā)和假暴發(fā)。我們假定被污染的支氣鏡在病人之間的水平傳播是造成感染暴發(fā)和可疑感染暴發(fā)的根本原因。我們假設(shè)，假暴發(fā)是由于病人樣本在從支氣管鏡取出時(shí)受到污染而發(fā)生的，曾經(jīng)有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)過這樣的情況。然而，我們不能排除短暫的定植。雖然假暴發(fā)不被認(rèn)為是真正的感染，但由于接受了不必要的抗菌治療或其他治療，它們?nèi)匀豢赡軐?dǎo)致患者的不良結(jié)果。

我們的調(diào)查顯示2例假定的CR-KP指示病例(病人5和病人15)。病人15的感染與隨后B1相關(guān)的CR-KP感染在時(shí)間上的接近性表明該患者是可能的指示病例。然而，從病人5 (CR-KP102)和B1 (CR-KP112)獲得的CR-KP分離物之間21個(gè)SNP差異并不排除患者5是指標(biāo)病例的可能性。

 

在檢測(cè)到支氣管鏡B1的微生物污染后，UPMC醫(yī)院采用含酶清洗液對(duì)支氣管鏡進(jìn)行床邊預(yù)清洗，目的是降低腔內(nèi)生物膜形成的可能性。最近，支氣管鏡存儲(chǔ)設(shè)備被重新配置，重新配置后，支氣管鏡的柔軟部分就可以垂直懸掛而不會(huì)纏繞。此外，定期對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行采樣培養(yǎng)。對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行監(jiān)測(cè)培養(yǎng)是一種被提議的檢測(cè)污染的策略，雖然這種做法目前不屬于美國(guó)指南的一部分，但它是未來的中心。然而，微生物培養(yǎng)的最佳頻率和監(jiān)測(cè)內(nèi)鏡培養(yǎng)檢測(cè)污染的靈敏度是未知的。此外，這些措施不足以及時(shí)發(fā)現(xiàn)與設(shè)備相關(guān)的疫情。

本病例中所涉及的支氣管鏡型號(hào)在許多醫(yī)院中都是常用的，我們所描述的疫情涉及我們醫(yī)院眾多Olympus BF-160支氣管鏡之一?？梢晝?nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)管腔缺陷，盡管符合制造商推薦的再處理程序，但支氣管鏡B1中積累的蛋白碎屑可能有助于生物膜的建立，并隨后被MDR-PA和CR-KP污染。其他幾份已發(fā)表的報(bào)告指出，有缺陷的支氣管鏡是導(dǎo)致多種微生物污染的原因，而多種微生物污染與疾病暴發(fā)和假暴發(fā)有關(guān)。我們的報(bào)告，連同其他將細(xì)菌污染與有缺陷的設(shè)備聯(lián)系起來的報(bào)告，都支持這樣的觀點(diǎn)，即支氣管鏡的日常維護(hù)應(yīng)包括可視腔內(nèi)檢查。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)對(duì)新上市的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行密切審查，也有必要確定可能導(dǎo)致持續(xù)微生物污染的設(shè)備缺陷。

我們報(bào)告的暴發(fā)和假暴發(fā)在很大程度上引起了從業(yè)人員的注意，因?yàn)樗婕暗蕉嘀啬退幘?。醫(yī)院感染預(yù)防部門應(yīng)考慮對(duì)所有內(nèi)鏡進(jìn)行專門監(jiān)測(cè)。檢出有微生物污染的樣本應(yīng)引發(fā)對(duì)內(nèi)鏡使用的調(diào)查，并對(duì)接受過受污染的內(nèi)鏡檢查的患者進(jìn)行分離菌的回顧性審查，以減輕內(nèi)鏡相關(guān)感染暴發(fā)的持續(xù)時(shí)間。此外，應(yīng)審查內(nèi)鏡獲得的標(biāo)本的流行病學(xué)，以發(fā)現(xiàn)涉及易感和經(jīng)常遇到的微生物的暴發(fā)或假暴發(fā)，這些微生物可能長(zhǎng)時(shí)間未被發(fā)現(xiàn)，甚至完全逃避強(qiáng)有力的感染控制措施。

總之，我們報(bào)告了一次MDR-PA和CR-KP的暴發(fā)和假暴發(fā)，它們與有物理缺陷的支氣管鏡的污染密切相關(guān)，并且我們提供了基因組數(shù)據(jù)來支持我們的流行病學(xué)調(diào)查。除了堅(jiān)持內(nèi)鏡再處理指南外，醫(yī)院流行病學(xué)規(guī)劃還應(yīng)優(yōu)先考慮內(nèi)鏡設(shè)備的定期徹底維護(hù)，并強(qiáng)調(diào)對(duì)內(nèi)鏡的培養(yǎng)數(shù)據(jù)進(jìn)行仔細(xì)檢查，這是加快內(nèi)鏡相關(guān)疾病暴發(fā)認(rèn)識(shí)的重要干預(yù)措施。