采用多模式策略改善患者的手衛(wèi)生

已發(fā)布

2021-11-12

手衛(wèi)生時(shí)刻博客

Heather P. Loveday MA, Alison Tingle MSc,Jennie A. Wilson PhD*,1

西倫敦大學(xué)，英國(guó)倫敦

關(guān)鍵詞

患者的手部、護(hù)理包、手衛(wèi)生濕巾、依從性、前后對(duì)照、反饋
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目的：醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生在預(yù)防院內(nèi)感染（HCAI）方面的作用已得到充分證實(shí)。我們目前對(duì)住院患者的手衛(wèi)生（HH）重視程度較低；而在COVID-19疫情背景下，支持這一機(jī)制尤為重要。本研究的目的是確定一個(gè)為患者提供手部濕巾和鼓勵(lì)使用它們的明確方案是否能有效提高患者手衛(wèi)生(PHH)的頻率。

設(shè)計(jì)：前后對(duì)照。
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機(jī)構(gòu)：英國(guó)綜合醫(yī)院。
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參與者：2018年7月至10月在6個(gè)急性老年護(hù)理/康復(fù)醫(yī)院病房收治的所有成年患者。
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方法：對(duì)6周以上的PHH時(shí)機(jī)進(jìn)行基線統(tǒng)計(jì)。有工作人員的焦點(diǎn)小組和公眾調(diào)查告知了PHH集束包的發(fā)展。通過結(jié)構(gòu)化12周PHH時(shí)機(jī)觀察集束包對(duì)PHH的影響。?

結(jié)果：在基線期間觀察到303次PHH的時(shí)機(jī)；PHH依從性為13.2%（40/303；95%置信區(qū)間9.9-7.5）。在PHH集束包的評(píng)估中，觀察到526個(gè)PHH時(shí)機(jī)，其中HH占58.9%（310/526）；比基線增加45.7%（95%置信區(qū)間39.7%- 51.0%；P<.001）。
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結(jié)論：為患者提供包含多片手衛(wèi)生濕巾的集束包是一種簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)的提高PHH并降低院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)的方法。醫(yī)療相關(guān)工作者在鼓勵(lì)PHH方面發(fā)揮了重要作用。

介紹

醫(yī)療相關(guān)工作者(HCW)的手在院內(nèi)感染(HCAI)傳播中的作用已經(jīng)確立，建議采取多模式戰(zhàn)略，以支持HCW之間有效的手衛(wèi)生。¹?相比之下，關(guān)于患者的手在HCAI傳播中的作用或在醫(yī)療相關(guān)環(huán)境中支持患者的手衛(wèi)生(PHH)的機(jī)制的研究很少。²基于實(shí)驗(yàn)室的研究已經(jīng)證明，一系列病原微生物能夠從環(huán)境中獲得并長(zhǎng)期生存，包括鼻病毒，革蘭氏陰性菌和陽(yáng)性菌，胃腸道病毒如甲型肝炎和多重耐藥病原體。^2-6

在患者的手上有大量包括大腸菌群⁷以及多藥耐藥病原體攜帶，⁸而且患者手上攜帶病原體的患病率高于工作人員的手上。^8,9?一項(xiàng)研究在急救環(huán)境48小時(shí)后對(duì)100名患者進(jìn)行了抽樣，發(fā)現(xiàn)39%的患者至少被一種病原體污染，包括艱難梭菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌和革蘭氏陰性菌。¹⁰?有人認(rèn)為，病原體可以通過戴手套或不戴手套的HCW直接轉(zhuǎn)移到患者的皮膚或他們的直接環(huán)境中。¹¹一旦被污染，患者的手可能通過污染易感部位，如靜脈注射裝置、導(dǎo)尿管或傷口而導(dǎo)致HCAI。?

艱難梭菌或諾如病毒等胃腸道病原體的獲得依賴于經(jīng)口攝入，患者的手很可能是一種重要的傳播手段。^12,13?改善PHH已被證明可以減少耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和呼吸道病毒的傳播。^14,15支持PHH的機(jī)制鑒于自COVID-19大流行出現(xiàn)以來，PHH在呼吸道病毒傳播中發(fā)揮了越來越重要的作用。
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關(guān)于患者是否在醫(yī)院期間手衛(wèi)生的研究表明，雖然HCW認(rèn)為他們?yōu)榛颊咛峁┝耸中l(wèi)生的時(shí)機(jī)，但患者的報(bào)告和直接觀察都表明，這種情況很少發(fā)生。^16-18 不出所料，那些需要幫助手衛(wèi)生的患者比那些不需要幫助的患者更有可能被病原體污染。¹⁰

調(diào)查改善PHH戰(zhàn)略的研究集中在一系列干預(yù)措施上，包括教育、使用世界衛(wèi)生組織（WHO）的手衛(wèi)生的5個(gè)時(shí)刻指導(dǎo)PHH時(shí)刻，并設(shè)置電子提醒以改善患者自發(fā)的HH。^18-23?

促進(jìn)PHH的關(guān)鍵考慮因素，包括時(shí)間和技術(shù)、產(chǎn)品設(shè)計(jì)和放置，以及對(duì)患者及其家屬和醫(yī)療工作者的教育和培訓(xùn)。²⁴此外，指出了HCWHH的不同方法，因?yàn)镻HH的最關(guān)鍵時(shí)刻與工作人員推薦的5時(shí)刻不匹配（WHO2009年）；流動(dòng)性和禁閉性影響著患者在沒有幫助時(shí)進(jìn)行HH的能力，而患者手衛(wèi)生最適合和可接受的產(chǎn)品配方可能與醫(yī)院工作人員不同。²⁴在之前的一項(xiàng)研究中，對(duì)患者手衛(wèi)生濕巾進(jìn)行了評(píng)估，發(fā)現(xiàn)使用抗菌手衛(wèi)生濕巾60秒在去除手中的微生物污染方面與使用肥皂和水的效果一樣好。²⁵

目前還缺乏關(guān)于PHH策略在急癥醫(yī)療機(jī)構(gòu)中提高患者安全性的有效性和可行性的研究。本研究是在COVID-19大流行之前進(jìn)行的，其目的是確定引入患者手衛(wèi)生濕巾與鼓勵(lì)患者使用的方案相結(jié)合，是否提供了改善PHH頻率的一種可行的方法。
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方法

研究設(shè)計(jì)

前后設(shè)計(jì)用于支持在急癥護(hù)理環(huán)境中PHH策略的實(shí)施。由于PHH是患者護(hù)理的一項(xiàng)基本要素，因此使用準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)控制設(shè)計(jì)在倫理上是不可接受的。該研究分四個(gè)階段進(jìn)行（圖1）。

設(shè)置

該研究于2018年7月至10月在英國(guó)一家大型地區(qū)總醫(yī)院的6個(gè)老年人專科護(hù)理實(shí)施病房進(jìn)行。3個(gè)病房收治急癥患者，1個(gè)是神經(jīng)康復(fù)病房，2個(gè)病房接受降壓護(hù)理。床位中位數(shù)為28張，平均床位占用率為95.2%~99.8%。這些病房的患者很可能有身體和/或認(rèn)知障礙，導(dǎo)致依賴性增加，住院時(shí)間比平均住院時(shí)間更長(zhǎng)。?

倫理批準(zhǔn)

倫理批準(zhǔn)得到了西倫敦大學(xué)護(hù)理學(xué)院、助產(chǎn)和健康研究倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并得到了NHS體系研究和發(fā)展以及質(zhì)量治理部門的批準(zhǔn)。

第一階段：HH實(shí)踐的基線統(tǒng)計(jì)

數(shù)據(jù)包括在6個(gè)參與病房中，PHH時(shí)機(jī)的數(shù)量（定義為餐前、接觸侵入性設(shè)備前和接觸后、使用廁所后、打噴嚏/咳嗽后和嘔吐后）和HH完成的比例。對(duì)于每個(gè)時(shí)機(jī)信息，記錄患者的依賴性和認(rèn)知狀態(tài)、時(shí)機(jī)的類型、誰(shuí)在場(chǎng)、患者是否能夠?qū)嵤〩H，并指定可用/使用的方法。獲得HH被定義為患者在護(hù)理點(diǎn)至少能夠獨(dú)立獲得并可以選擇以下手衛(wèi)生方式的一種（肥皂和水、藍(lán)色濕巾或患者自己的濕巾）。

觀察時(shí)間在上午7點(diǎn)到下午7點(diǎn)之間選取3個(gè)小時(shí)，為期6周。數(shù)據(jù)由3名研究人員使用標(biāo)準(zhǔn)化的觀察時(shí)間表收集，并輸入IBM SPSS24.所有數(shù)據(jù)均為二進(jìn)制/分類數(shù)據(jù)，并采用適當(dāng)?shù)牧孔踊投壿嫽貧w進(jìn)行分析。

第二階段：共同設(shè)置PHH集束包

由參與單位的工作人員組織了一個(gè)研究小組，以探討關(guān)于PHH的重要性和支持PHH的戰(zhàn)略的意見。一種名義上的分組技術(shù)²⁶用于確定患者當(dāng)天PHH應(yīng)該發(fā)生的最重要的時(shí)機(jī)。參與者還被要求評(píng)估首選的手衛(wèi)生濕巾設(shè)計(jì)和患者關(guān)于HH的信息。公眾被要求完成一份簡(jiǎn)短的問卷，包括考慮將其包含在集束包的手衛(wèi)生濕巾，以獲得他們關(guān)于易移除性、手衛(wèi)生的有效性、氣味和手感、包裝吸引力的看法。從這一階段獲取的信息被用于告知患者手衛(wèi)生集束包的開發(fā)（見方框1）。?

第三階段：PHH集束包的實(shí)施
病房工作人員通過面對(duì)面的會(huì)議和分發(fā)書面流程加入PHH集束包。在實(shí)施階段開始時(shí)，參與病房的所有患者都收到了一套單獨(dú)的手衛(wèi)生濕巾和關(guān)于PHH的信息。新的手衛(wèi)生濕巾集束包和PHH相關(guān)信息被分發(fā)給新的患者。所有的手衛(wèi)生濕巾集束包都由GAMA公司提供。干預(yù)于2018年6月開始，并持續(xù)到2018年10月。最初3周的時(shí)間使工作人員能夠熟悉PHH集束包，并確保向患者提供濕巾和入院信息。在隨后的14周內(nèi)，2名研究人員在6個(gè)參與病房進(jìn)行了12次觀察期，以衡量對(duì)集束包的依從性。

圖1.研究階段示圖。

方框1.患者的手部衛(wèi)生集束包

患者信息卡：鼓勵(lì)患者在如廁后、進(jìn)食前、打噴嚏、咳嗽、擤鼻涕后用手衛(wèi)生濕巾清潔手

工作人員督促患者手衛(wèi)生的方案：桶、便盆、馬桶、咳嗽或打噴嚏后，通過為患者提供手衛(wèi)生濕巾來提醒患者清潔手。其他可能提醒手衛(wèi)生的時(shí)機(jī)包括：嘔吐后、觸摸侵入性設(shè)備時(shí)、服藥前

手衛(wèi)生集束包：向每位患者發(fā)放40塊濕巾，用完后更換新包

數(shù)據(jù)包括病房患者數(shù)，使用手巾的人數(shù)、PHH時(shí)機(jī)、是否發(fā)生PHH、在場(chǎng)的員工類型、發(fā)起和完成HH的人員。在每次觀察期間，這些數(shù)據(jù)被記錄在標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)收集表上。關(guān)于濕巾可用性和PHH合規(guī)性的數(shù)據(jù)在第5周和第11周反饋給病房工作人員。?

利用中斷時(shí)間序列回歸，通過創(chuàng)建一個(gè)虛擬變量D設(shè)置為零，然后利用中斷時(shí)間序列回歸來估計(jì)截距位移的大小和顯著性。

濕巾的使用量

在實(shí)施期間，收集了有關(guān)發(fā)放的集束包數(shù)量、集束包和衛(wèi)生濕巾的使用量，以證明使用衛(wèi)生濕巾的效果，并估算PHH集束包的成本。

第4階段：使用者的接受度

通過向自愿在實(shí)施期最后4周內(nèi)完成調(diào)查的研究病房患者發(fā)放患者問卷，評(píng)估PHH集束包的用戶體驗(yàn)。在研究結(jié)束時(shí)，與工作人員在一個(gè)焦點(diǎn)小組中對(duì)工作人員的可接受性進(jìn)行了評(píng)估。

基線數(shù)據(jù)輸入IBM SPSS 2二進(jìn)制/分類，并酌情使用卡方檢驗(yàn)和二元邏輯回歸進(jìn)行分析。將實(shí)施期間的數(shù)據(jù)輸入Microsoft ExcelTM，并使用頻率和描述性統(tǒng)計(jì)進(jìn)行分析。在研究期間，使用分配給病房的集束包數(shù)（或集束包中包含的濕巾）作為分子，使用參與病房的臥床天數(shù)作為分母，計(jì)算患者手部濕巾的使用率。

結(jié)果

PHH實(shí)踐統(tǒng)計(jì)

對(duì)PHH進(jìn)行了總共43小時(shí)的結(jié)構(gòu)化觀察。對(duì)觀察到的325個(gè)HH時(shí)機(jī)中的303個(gè)收集完整數(shù)據(jù)，并將其納入分析。PHH發(fā)生率僅為13.2%（40/303）（表1）。在31.4%（93/303；95%置信區(qū)間[CI]26.4-36.8）的時(shí)機(jī)中，有一種機(jī)制可以使患者在護(hù)理點(diǎn)手衛(wèi)生。當(dāng)HH機(jī)制可用時(shí)，PHH更可能發(fā)生（優(yōu)勢(shì)比[CI95%10.6-91.8]；P=0.000）。

有76%（230/303）的PHH時(shí)機(jī)有員工在場(chǎng)，但員工在場(chǎng)對(duì)PHH發(fā)生的可能性沒有顯著影響（31/230比9/73；優(yōu)勢(shì)比1.1[CI95%0.50-2.45]；P=0.8）。在獲得患者HH的機(jī)制方面，13%（39/303）的時(shí)機(jī)可以使用肥皂和水，75%（27/39）的時(shí)機(jī)是在使用廁所時(shí)。16%（47/303）的時(shí)機(jī)可使用一次性集束包的患者手衛(wèi)生濕巾，但95%（45/47）的時(shí)機(jī)是在進(jìn)食或飲水之前，因?yàn)檫@種濕巾通常放在患者餐盤上。這些濕巾僅在13%（3/45）的情況下用于手衛(wèi)生，其他情況下，濕巾與餐盤中的食物一起被丟棄，并未打開。

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PHH集束包的實(shí)施

在6個(gè)病房共進(jìn)行了68期PHH觀察。在此期間，發(fā)現(xiàn)了526個(gè)PHH的時(shí)機(jī)， HH發(fā)生在58.9%（310/526）。這反映出與干預(yù)前觀察到的13.2%（40/303）的依從性相比，增加了45.7%（95%CI39.7-51.0%；P<.001；表2）。

在整個(gè)期間內(nèi)，患者手衛(wèi)生巾可用性的依從性為73%（987/1360）。圖2顯示了在16周的干預(yù)期內(nèi)，可用濕巾的患者比例以及發(fā)生HH的PHH機(jī)會(huì)比例的趨勢(shì)。在干預(yù)期間，可用濕巾的患者比例從第1周的57.75%（67/116）增加到第16周的68.8%（86/125）（95%CI1.1%-22.8%；P=0.076）。

表1。

基線數(shù)據(jù)：患者HH的頻率按時(shí)機(jī)類型和獲得HH的機(jī)制決定

表2。

實(shí)施階段：觀察到的患者手衛(wèi)生時(shí)機(jī)和患者手衛(wèi)生發(fā)生的比例

發(fā)生PHH的手衛(wèi)生時(shí)機(jī)比例在干預(yù)期開始和結(jié)束之間顯著增加，從第1周的22.5%（16/71）增加到第16周的69%（29/42）（95%可信區(qū)間27.85-60.91%；P<0.001）。

所有病房都增加了患者手部濕巾的可用性和發(fā)生PHH的機(jī)會(huì)比例。然而，患者HH發(fā)生的機(jī)會(huì)比例因病房而異，最佳病房的總體依從性為68%（70/103），而表現(xiàn)最差的病房為43%（45/105）。所有病房都為大多數(shù)患者提供了患者手用濕巾，在觀察點(diǎn)，表現(xiàn)最好的病房有87%（100/115）的濕巾可用，甚至表現(xiàn)最差的病房也有60%（176/292）的患者有濕巾可用（表2）。

ITS回歸估計(jì)，在熟悉期后，濕巾的可用性增加了11%(P<.01)，依從性平均每周增加3%(P<.001)。

圖3顯示了濕巾的可用性與對(duì)PHH的依從性(R20.311)這表明PHH依從性與濕巾可用性之間存在中度相關(guān)性。

在5個(gè)月內(nèi)，6個(gè)病房共使用了66,232張濕巾，相當(dāng)于每個(gè)病房平均每月使用2,207張濕巾。平均使用的濕巾數(shù)量為每1000天3308次濕巾，從每1000天床位2872到4653次濕巾不等。這些濕巾的總成本是2186英鎊（濕巾=1973.71英鎊）或平均每個(gè)病房每月73英鎊，或每個(gè)床位每月3英鎊。

使用驗(yàn)收?

在干預(yù)期間，共由患者填寫完成53份問卷；79%（42/53）的人表示他們使用過濕巾，87%（37/42）的人同意或強(qiáng)烈同意濕巾是個(gè)好主意。特別是，他們同意濕巾可以讓他們自己手衛(wèi)生（86%；36/42），并幫助員工手衛(wèi)生（76%；32/42）。大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)濕巾讓他們的手感覺干凈，并且很容易從包裝中取出。一些患者表示他們更喜歡肥皂和水，1名患者沒有意識(shí)到它們是手用濕巾而不是“一般清潔劑”，1名患者說她對(duì)它們過敏。只有66%（35/53）的患者表示，他們通常在家里上完廁所后手衛(wèi)生，57%（30/53）的患者表示飯前手衛(wèi)生。工作人員的反饋是積極的，病房管理人員強(qiáng)調(diào)患者體驗(yàn)得到了改善，患者對(duì)衛(wèi)生需求的意識(shí)提高了“患者開始索要濕巾”，HH行為有可能在出院時(shí)“被帶回家”。就工作人員的可接受性而言，他們認(rèn)為方便取用非常重要，能夠?qū)⑺麄児潭ㄔ诖差^柜上是一個(gè)優(yōu)勢(shì)，因?yàn)檫@使得集束包易于取用，工作人員不必“尋找”，總的來說，病房希望繼續(xù)推廣PHH，并認(rèn)為患者濕巾是一種更有效、更實(shí)用的方法，使患者能夠在幫助或獨(dú)立的情況下手衛(wèi)生。

圖2.18周干預(yù)期間（2018年6月至10月）患者手衛(wèi)生依從性趨勢(shì)。熟悉期第1-3周；第5周和第11周給出的反饋報(bào)告

圖3. 濕巾可用性與發(fā)生患者手衛(wèi)生時(shí)機(jī)比例之間的相關(guān)性

討論

我們的結(jié)果強(qiáng)調(diào)了多模式方法對(duì)改善PHH的重要性。本研究證實(shí)了其他研究的結(jié)果，即患者在住院期間很少手衛(wèi)生。^17,18盡管護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到PHH是一項(xiàng)重要的感染控制措施，但他們很少為患者提供PHH。^16?在實(shí)施PHH捆綁之前，我們發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)PHH的總體依從性僅為13%，盡管在使用廁所后發(fā)生的可能性更大，但不到5%的患者在進(jìn)食前進(jìn)行了PHH。這遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于Srigley等人²⁷最近的一項(xiàng)研究中的建議，該研究中，使用浴室后的依從性為30%，用餐時(shí)的依從性為39%，盡管在該研究中，使用電子監(jiān)測(cè)可能會(huì)高估流動(dòng)性更強(qiáng)的患者群體中的PHH?？紤]到在醫(yī)院病房處理和食用食物時(shí)，通過接觸環(huán)境或工作人員而獲得的病原體可能會(huì)轉(zhuǎn)移到粘膜或其攝入，因此進(jìn)食前PHH尤為重要。此外，考慮到SARS-CoV-2病毒的主要傳播途徑是通過呼吸道飛沫，這將污染受感染患者的手和他們接觸的周圍環(huán)境，支持常規(guī)PHH的機(jī)制應(yīng)該是減少醫(yī)療環(huán)境中傳播的戰(zhàn)略的關(guān)鍵組成部分。

我們的研究所采用的方法試圖創(chuàng)建一個(gè)多模式策略，通過引入一個(gè)集束包來改善PHH，該集束包包括單個(gè)患者的手衛(wèi)生濕巾、員工的PHH流程、患者的PHH信息以及合規(guī)率的監(jiān)測(cè)和反饋。事實(shí)證明，這種手巾包在患者和工作人員中都很受歡迎，并顯著改善了這組老年患者（主要是行動(dòng)受限的患者）的HH選擇。另一項(xiàng)改善PHH的研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)了在床邊提供PHH產(chǎn)品的重要性，特別是對(duì)于臥床患者。²⁸

PHH集束包與PHH依從性的顯著增加相關(guān)；據(jù)觀察，四分之三的情況下，患者的手部濕巾在使用時(shí)可用，患者對(duì)手部衛(wèi)生的依從性從干預(yù)前的13%增加到干預(yù)后的60%。然而，不同病房和不同時(shí)間對(duì)濕巾和PHH可用性的遵從性不同；使用時(shí)濕巾的可用性不可避免地會(huì)對(duì)PHH是否發(fā)生產(chǎn)生影響。Sunkula等人¹⁸還利用工作人員鼓勵(lì)PHH與手巾抽取桶和海報(bào)相結(jié)合。他們發(fā)現(xiàn)手部衛(wèi)生的依從性也有類似的增加，從干預(yù)前的10%增加到干預(yù)后飯前的79%。我們的研究還發(fā)現(xiàn)，六氯環(huán)己烷在確定是否發(fā)生PHH方面至關(guān)重要，因?yàn)樗鼈円l(fā)了近80%的PHH事件?？紤]到只有大約一半的患者表示他們會(huì)在吃飯前手衛(wèi)生，只有三分之二的人會(huì)在上完廁所后手衛(wèi)生，醫(yī)護(hù)人員需要積極支持患者的最佳利益。

本研究的局限性包括使用直接觀察法的潛在霍桑效應(yīng)。²⁹在員工公開意識(shí)到我們的存在之前，我們?cè)噲D通過對(duì)PHH合規(guī)性進(jìn)行非常短的觀察來緩解這一問題。這項(xiàng)研究是在一個(gè)單一的NHS醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行的，在17周的時(shí)間內(nèi)僅限于6個(gè)醫(yī)療病房，觀察到的機(jī)會(huì)數(shù)量集中在一天中的特定時(shí)間。然而，基線觀察表明，考慮到病房活動(dòng)，這是最合適的時(shí)期。此外，本研究中使用的濕巾并非專為患者使用而設(shè)計(jì)，因此，沒有專門針對(duì)患者的包裝，這可能有助于鼓勵(lì)患者使用濕巾。

為患者提供單獨(dú)的多片濕巾的集束包是一種簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)有效的方法，可以增加PHH并降低患者住院期間感染HCAI的風(fēng)險(xiǎn)。此外，與試圖接觸肥皂和水相比，手衛(wèi)生集束包可以提供一種更實(shí)用、低成本的方法，使工作人員能夠支持PHH，這對(duì)于行動(dòng)受限的老年患者尤為重要。但是，需要對(duì)工作人員進(jìn)行PHH重要性的教育，鼓勵(lì)他們確保手巾隨時(shí)可用，并積極提示和支持患者使用。

致謝

作者感謝Simon Wells、Susan Burch和感染預(yù)防和控制團(tuán)隊(duì)的其他成員、參與NHS體系皇家伯克希爾醫(yī)院的六個(gè)病房的工作人員和患者。作者還感謝Andrew Dunnett博士提供的統(tǒng)計(jì)建議。

參考文獻(xiàn)

1. WHO Guidelines on hand hygiene in healthcare. WorldHealth Organisation website.

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