手術(shù)部位感染（Surgical site infection，SSI）是常見的醫(yī)療相關(guān)感染之一，這一問題每年威脅到數(shù)百萬(wàn)病人的生命，并會(huì)加劇抗生素耐藥性的蔓延。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，在中低收入國(guó)家中，約11%的手術(shù)病人在這一過(guò)程中獲得感染。在美國(guó)，手術(shù)部位感染每年導(dǎo)致病人延長(zhǎng)住院的時(shí)間超過(guò)40萬(wàn)個(gè)住院日，額外花費(fèi)達(dá)9億美元。

手術(shù)部位感染的類型

當(dāng)切口和/或皮下組織被細(xì)菌污染時(shí)，就會(huì)發(fā)生手術(shù)部位感染 (SSI)。

·淺表切口 SSI：僅限于切口區(qū)域

·深切口 SSI：在切口下發(fā)展，影響肌肉和周圍組織

·開放性或空間性 SSI：在身體的其他部位發(fā)展，包括器官和器官之間

手術(shù)部位感染的癥狀

發(fā)紅、腫脹和發(fā)熱：炎癥是身體對(duì)感染的自然反應(yīng)。炎癥導(dǎo)致血管腫脹，液體滲漏到周圍組織，導(dǎo)致腫脹、發(fā)熱和發(fā)紅。

疼痛和壓痛：作為身體免疫反應(yīng)的一部分，稱為細(xì)胞因子的炎癥化學(xué)物質(zhì)釋放到血液中，激活皮膚和組織中的疼痛感受器。

發(fā)燒和發(fā)冷：發(fā)燒可以提高整體體溫，幫助身體殺死外來(lái)入侵者。在重置身體恒溫器的過(guò)程中，患者身體會(huì)感覺發(fā)冷。

膿液排出：白細(xì)胞的任務(wù)是殺死細(xì)菌。當(dāng)患者身體抵抗感染時(shí)，死亡的白細(xì)胞開始堆積并與死亡的細(xì)菌和組織碎片混合形成膿液。膿液粘稠，有惡臭，顏色為白色、黃色或微綠色。

手術(shù)部位感染的原因

·手術(shù)部位感染是由細(xì)菌滲入傷口和皮下組織引起的。其中最常見的是葡萄球菌, 鏈球菌和假單胞菌。

·術(shù)傷口可能會(huì)受到污染：

·手術(shù)期間手術(shù)器械未完全消毒

·手術(shù)后傷口被不干凈的手或物體接觸到

手術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)因手術(shù)傷口的分類而異：

·清潔傷口:不涉及內(nèi)臟器官的手術(shù)，沒有感染或炎癥跡象的傷口

·清潔污染傷口:涉及內(nèi)臟器官的手術(shù)，但沒有感染或炎癥的證據(jù)

·受污染的傷口:對(duì)內(nèi)臟器官的手術(shù)會(huì)導(dǎo)致液體溢出到傷口和周圍組織

·臟污傷口:對(duì)受感染的內(nèi)臟器官進(jìn)行的手術(shù)會(huì)導(dǎo)致液體溢出到傷口和周圍組織中

在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后采取一系列措施均可降低SSI風(fēng)險(xiǎn)。2019年，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）發(fā)布了SSI預(yù)防與治療的指南，為醫(yī)務(wù)人員提供了預(yù)防和管理手術(shù)部位感染的建議，以下是對(duì)NICE指南的一些解讀要點(diǎn)：

1.在金黃色葡萄球菌可能引起手術(shù)部位感染的情況下，可考慮使用鼻用莫匹羅星和氯己定沐浴露。

證據(jù)小結(jié)：鼻腔是常見的細(xì)菌滋生區(qū)域，其中可能存在金黃色葡萄球菌類的致病菌，莫匹羅星對(duì)金黃色葡萄球菌具有較好的抗菌活性。通過(guò)使用莫匹羅星，可以減少鼻腔內(nèi)攜帶耐藥菌的菌落，從而降低術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。
氯己定，又名洗必泰，是一種廣譜抗菌藥物，洗必泰擦浴常被推薦作為術(shù)前預(yù)防SSI的重要措施。多項(xiàng)研究證明[1-3]氯己定可以顯著降低患者獲得性MRSA的定植。另有研究[4]表明，術(shù)前3天使用洗必泰擦拭可以有效降低術(shù)后切口感染的發(fā)生，切口感染的發(fā)生率比不用洗必泰擦拭降低了4.7%。

2.不推薦對(duì)準(zhǔn)備手術(shù)的患者進(jìn)行脫毛，如有必要脫毛請(qǐng)使用一次性的剪刀，不建議使用剃刀脫毛。

證據(jù)小結(jié)：術(shù)前去除毛發(fā)雖然有利于暴露手術(shù)切口，但若操作不當(dāng)也會(huì)增加SSI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）、中國(guó)手術(shù)部位感染預(yù)防指南等專業(yè)組織發(fā)表的指南，普遍推薦在手術(shù)前盡量避免剃刮或去除毛發(fā)，因?yàn)樵诖诉^(guò)程中可能會(huì)導(dǎo)致劃傷皮膚，增加細(xì)菌侵入的風(fēng)險(xiǎn)，目前沒有證據(jù)表明手術(shù)當(dāng)天去除毛發(fā)能夠顯著降低SSI的發(fā)生率。跟剃刀相比，使用剪刀脫毛可顯著降低SSI發(fā)生率[5]。

3.在進(jìn)行手術(shù)前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)使用肥皂/洗手液和流動(dòng)水刷手，再使用含酒精的免洗手消毒液進(jìn)行外科手消毒，如果中途手被弄臟了，那么應(yīng)該重新按照此步驟清洗雙手。

證據(jù)小結(jié)：洗手是手術(shù)前的基本程序，外科手消毒目的是清除或者殺滅手表面暫居菌，減少常居菌，抑制手術(shù)過(guò)程中手表面微生物的生長(zhǎng)，減少手部皮膚細(xì)菌的釋放，防止病原微生物在醫(yī)務(wù)人員和患者之間的傳播，有效預(yù)防手術(shù)部位感染發(fā)生。酒精消毒劑對(duì)多種病原體都具有殺滅作用，適度使用酒精消毒劑不會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員皮膚造成太大的刺激或損傷[6]。值得注意的是，酒精消毒劑并不適用于所有情況，也有部分醫(yī)務(wù)人員可能對(duì)酒精過(guò)敏，因此在具體情況下，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)需求和特殊情況做出相應(yīng)的判斷和調(diào)整。

4.當(dāng)手套穿孔的風(fēng)險(xiǎn)很高且污染的后果可能很嚴(yán)重時(shí)，請(qǐng)考慮戴上2雙無(wú)菌手套。

證據(jù)小結(jié)：手術(shù)時(shí)手套穿孔所帶來(lái)的感染風(fēng)險(xiǎn)問題一直以來(lái)都是國(guó)際熱點(diǎn)問題，在臨床中，尤其是有感染風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)中，手套破損或者穿孔不僅會(huì)將醫(yī)務(wù)人員暴露于風(fēng)險(xiǎn)之中，還可能將病原體帶到手術(shù)部位，增加SSI風(fēng)險(xiǎn)[7]。更危險(xiǎn)的是，許多醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)當(dāng)中無(wú)法意識(shí)到自己的手套已經(jīng)穿孔。在臨床手術(shù)中，手套穿孔很常見，手術(shù)越緊急復(fù)雜，手套穿孔的風(fēng)險(xiǎn)就越高，國(guó)外有研究人員做了一項(xiàng)調(diào)查，77%的手套穿孔事件是發(fā)生在術(shù)時(shí)超過(guò)90分鐘的手術(shù)中。有國(guó)外學(xué)者探討了雙層手套使用對(duì)外科手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)的影響，發(fā)現(xiàn)手術(shù)中使用雙層手套可以顯著降低手套穿孔的發(fā)生率，并可能減少手術(shù)部位感染的發(fā)生[7]。

手套穿孔僅是手術(shù)部位感染的一個(gè)潛在危險(xiǎn)因素之一，外科手術(shù)中醫(yī)護(hù)人員需要采取綜合的感染控制措施，包括正確佩戴手套、定期更換手套并及時(shí)發(fā)現(xiàn)和更換穿孔手套，以減少手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)。

5.為了減少手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于正在愈合的手術(shù)傷口，不要使用局部抗菌藥物。

證據(jù)小結(jié)：目前所有的指南、臨床診療常規(guī)都不建議在手術(shù)傷口使用抗菌藥物。手術(shù)傷口的自然愈合過(guò)程包括炎癥、細(xì)胞增殖和修復(fù)等階段。人體自身具備一定的自我清潔和自我防御機(jī)制，有助于阻止感染的發(fā)生，而過(guò)度使用局部抗菌藥物可能破壞這種自我清潔能力，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。再者，頻繁使用抗菌劑可能導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)藥物產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致傷口可能愈合不良。

NICE指南強(qiáng)調(diào)預(yù)防是降低SSI感染的關(guān)鍵，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立和執(zhí)行有效的感染控制政策和程序，該指南提供了預(yù)防和管理手術(shù)部位感染的詳細(xì)建議。

 

文獻(xiàn)參考：

[1]Wensen Chen等. “ICU患者洗必泰洗浴與獲得性MRSA和VRE感染關(guān)聯(lián)研究的Meta分析.” 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)消毒分會(huì)換屆會(huì)議暨學(xué)術(shù)年會(huì) 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì), 2012.

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[8]Tanner, J., Parkinson, H. (2016). Double gloving to reduce surgical cross-infection. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016(5), CD003087. doi: 10.1002/14651858.CD003087.pub3