呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia，VAP）是一種醫(yī)院獲得性肺炎，是機械通氣病人常見的并發(fā)癥特。VAP指在使用機械通氣48小時后發(fā)生的肺部感染，包括撤機和拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎[1]。當下國內(nèi)外 VAP 發(fā)病率和病死率都比較高，這會直接導致患者的住院時長和費用增加，因此降低機械通氣患者的VAP發(fā)病率具有重大意義。

呼吸機肺炎相關(guān)知識

1、風險因素

氣管內(nèi)插管是引發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎的主要風險因素。氣管內(nèi)插管破壞了氣道的防御機制，削弱了咳嗽反射和黏液纖毛清除功能，并促進了細菌富集的分泌物微吸入，這些分泌物聚集在充氣的氣管導管套囊上方。此外，細菌會在氣管導管的表面和內(nèi)部形成生物膜，這使它們能夠抵御抗生素和宿主的防御系統(tǒng)。在插管后的前10天，發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的風險最高。據(jù)統(tǒng)計，機械通氣的患者中有9%到27%會發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎[2]。

2、流行病學

VAP是重癥醫(yī)學科中接受機械通氣治療的患者中常見的醫(yī)院獲得性感染之一，同時也是導致危重患者因醫(yī)院感染死亡的主要原因之一。根據(jù)《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南》提供的數(shù)據(jù)顯示，國外報道ICU中VAP 的發(fā)病率為2.5%~40.0%，病死率為 13.0%~25.2%。國內(nèi)報道中機械通氣患者中 VAP的發(fā)病率為 9.7%~48.4%，病死率為 21.2%~43.2%。

3、病原譜及常見病原菌的耐藥性

鮑曼不動桿菌分離率高達35.7%~50.0%，其次為銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌，具體可參考下方表格。如今細菌耐藥性已成為全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域的一個重大挑戰(zhàn)，尤其在VAP的治療中顯得尤為突出，VAP 常見的耐藥細菌包括碳青烯類耐藥的鮑曼不動桿菌、碳青霉烯類耐藥的銅綠假單胞菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的腸桿菌科細菌、甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌及碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細菌等。

呼吸機相關(guān)性肺炎患者常見細菌的分離率

來源：《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南》

VAP的集束化預防策略

集束化管理措施是一種多步驟、多學科協(xié)作的臨床實踐策略，已被臨床醫(yī)務人員廣泛接收和認可，它旨在通過實施一系列經(jīng)過驗證的護理干預措施來降低特定類型醫(yī)院獲得性感染的風險，包括VAP。參考多篇文獻資料，預防VAP的集束化管理策略包括：

1、做好手衛(wèi)生

Rosenthal[3]等人的研究結(jié)果顯示，醫(yī)生和護理人員的手衛(wèi)生依從性分別為30.8%和59.6%，進行有創(chuàng)操作和無創(chuàng)操作時，醫(yī)護人員的手衛(wèi)生依從性分別為48.1%和56.7%。提供手衛(wèi)生依從性任重而道遠，這是一個長期的過程。

在臨床診療中，醫(yī)務人員要規(guī)范執(zhí)行手衛(wèi)生，牢記手衛(wèi)生的五個重要時刻，在進行與氣道相關(guān)的操作時嚴格無菌操作，如吸痰結(jié)束后應及時對環(huán)境進行清潔消毒。國內(nèi)薈萃分析表明，長期的教育、有效的監(jiān)督、便捷的手衛(wèi)生裝置及反饋措施可以持續(xù)提高醫(yī)務人員的手衛(wèi)生依從性，從而降低VAP的發(fā)生率[4]。

2、防止定植和誤吸

常規(guī)的口腔護理、評估質(zhì)子泵抑制劑和組胺H2受體阻滯劑治療的必要性、以及早期識別和治療吞咽困難是預防病原微生物口腔咽喉部定植、誤吸，以及隨后發(fā)生的醫(yī)呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的關(guān)鍵措施。某醫(yī)療機構(gòu)實施了一項操作：每天兩次使用洗必泰進行口腔清潔，同時將病床頭部抬高超過30度，每日一次由呼吸治療師主導的撤機嘗試，以及盡可能將鼻胃管轉(zhuǎn)換為口胃管，適用于所有使用呼吸機的創(chuàng)傷患者[5]。在實施一年后，VAP的發(fā)病率下降，未發(fā)生VAP的患者累積的總呼吸機天數(shù)、ICU住院天數(shù)和醫(yī)院總住院天數(shù)減少。

減少誤吸風險的其他策略包括維持氣管套管壓力、消除不必要的氣管吸引以及避免胃部過度膨脹。某醫(yī)院的重癥監(jiān)護室為此成立了特定小組并開展了培訓會議，以提高醫(yī)務人員對預防誤吸措施的認識，并隨后評估了這些策略的遵守情況[6]。這些干預措施在兩年的時間跨度內(nèi)顯著提高了合規(guī)性，在此期間，該醫(yī)療機構(gòu)的VAP發(fā)生率減少了51%。

3、減少使用有創(chuàng)通氣

建立人工氣道并應用機械通氣是發(fā)生 VAP 最重要的危險因素。研究表明[7]，與有創(chuàng)通氣相比，使用無創(chuàng)機械通氣可降低呼吸衰竭患者的 VAP 發(fā)病率。與有創(chuàng)通氣相比，無創(chuàng)通氣降低了VAP發(fā)生率、死亡率和機械通氣持續(xù)時間[8]。

圖片

根據(jù)《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南》建議，嚴格掌握氣管插管或切開的適應證，需要使用呼吸機輔助呼吸的患者優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣；慢阻肺或充血性心力衰竭患者合并高碳酸血癥或低氧血癥時，應盡早合理應用無創(chuàng)正壓通氣，可減少氣管插管；經(jīng)鼻高流量鼻導管氧療可用于各種病因?qū)е碌腎型呼吸衰竭及部分輕度Ⅱ型呼吸衰竭患者，減少氣管插管和再插管率。同時，有創(chuàng)通氣時盡可能減少鎮(zhèn)靜劑的使用，使用期間應每日評估其使用的必要性，并盡早停用。符合條件者應每日喚醒并實施自主呼吸試驗，評估患者是否具備脫機、拔管的條件，縮短機械通氣時間，降低VAP的風險。

4、做好清潔消毒工作

對于患者床旁物體表面，如床頭柜、監(jiān)護儀等，應常規(guī)每日清潔消毒。

對于呼吸機外殼及面板（按鍵、支臂架、電源線、高壓氣源管路等），每日清潔消毒1~2次；若有明顯污染時應及時清潔消毒；撤機后，進行終末消毒。選擇的消毒劑應與材質(zhì)相兼容。通?？蛇x擇75%乙醇或季銨鹽類消毒劑消毒面板。

對于外置管路及附件，可復用管路及附件一人一用一消毒或滅菌，遇污染時及時更換并清潔消毒，消毒流程可參考下圖。一次性管路及附件使用后按照感染性醫(yī)療廢物處置，不推薦定期更換螺紋管。

不常規(guī)推薦或不推薦的措施

1、選擇性消化道去污染（SDD）和選擇性口咽部去污染（SOD）：可降低VAP發(fā)病率及耐藥菌定植率，但SDD可能會增加耐藥菌感染的風險，對機械通氣的患者應權(quán)衡利弊，謹慎使用。

2、鍍銀氣管導管：可降低 VAP 的發(fā)病率,但對機械通氣時間、ICU 住院時間及病死率無影響,目前不常規(guī)推薦鍍銀氣管導管。

3、口服益生菌：可降低 VAP 的發(fā)生率，對存在免疫缺陷或增加菌群移位風險的胃腸道疾病等患者，應避免使用益生菌。總體上不推薦常規(guī)給予益生菌預防。

4、預防應激性潰瘍：機械通氣患者重要的治療手段之一，目前認為使用抑酸劑預防應激性潰瘍可能增加胃腸道和氣道內(nèi)細菌的定植，在應用時應注意掌握指征。

 

文獻參考

[1]中國醫(yī)學會危重醫(yī)學分會.呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預防和治療指(2013)[J.中華內(nèi)科雜志,2013,52(6):524-543.

[2]Reignier J, Mercier E, Le Gouge A, et al: Effect of not monitoring residual gastric volume on risk of ventilator-associated pneumonia in adults receiving mechanical ventilation and early enteral feeding: a randomized controlled trial. JAMA 309(3):249–256, 2013. doi:10.1001/jama.2012.196377

[3]Rosenthal VD,Guzman S,Safdar N. Reduction in nosocomiainfection with improved hand hygiene in intensive care units of atertiary care hospital in Argentina J]. Am J Infect Control, 200533(7):392-397

[4]馬紹磊,劉松橋,黃麗麗,等. 加強手衛(wèi)生對呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)病率影響的薈萃分析[J]. 中華危重病急救醫(yī)學, 2014,26(5):304-308. doi: 10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2014.05.004 .

[5]Lansford T, Moncure M, Carlton E, et al. Efficacy of a pneumonia prevention protocol in the reduction of ventilator-associated pneumonia in trauma patients. Surg Infect (Larchmt) 2007; 8(5):505–510. doi:10.1089/sur.2006.001CrossRefPubMedGoogle Scholar.

[6]Bouadma L, Mourvillier B, Deiler V, et al. A multifaceted program to prevent ventilator-associated pneumonia: impact on compliance with preventive measures. Crit Care Med 2010; 38(3):789–796.

[7]Nourdine K, Combes P, Carton MJ, Beuret P, Cannamela A, Ducreux JC. Does noninvasive ventilation reduce the ICU nosocomial infection risk? A prospective clinical survey. Intensive Care Med 1999;25:567–573.

[8]Burns KE, Adhikari NK, Meade MO. A meta-analysis of noninvasive weaning to facilitate liberation from mechanical ventilation. Can J Anaesth 2006;53:305–315.