關(guān)鍵點(diǎn)?

• 臨床環(huán)境中的清潔和消毒是多專業(yè)的責(zé)任；
• 受污染的環(huán)境在一些病原體的傳播中起著關(guān)鍵作用；
• 病人可能從消毒滅菌不徹底的房間中感染疾??；
• 清潔和消毒并不總是能從表面根除病原體，而失敗通常與工作的流程有關(guān)；
• 確保表面清潔和充分消毒是法律要求。

作者：Jonathan Otter是醫(yī)療保健體系帝國理工學(xué)院的流行病學(xué)家（感染預(yù)防和控制），倫敦帝國理工學(xué)院國家健康研究&健康保護(hù)研究部榮譽(yù)高級講師，倫敦帝國理工學(xué)院；Tracey Galletly是英國國家醫(yī)療體系帝國理工學(xué)院感染預(yù)防和控制的護(hù)士長。

摘要：環(huán)境污染在導(dǎo)致與院內(nèi)感染的一些病原體的傳播中起關(guān)鍵作用。 本文是關(guān)于醫(yī)療環(huán)境中清潔和消毒的三部分系列文章中的第一部分。它描述了環(huán)境清潔的過程，包括清潔和消毒，并著重于護(hù)士在確保環(huán)境對患者安全方面的作用。

引文：Otter J，Galletly T（2018）環(huán)境去污1：它是什么？為什么重要？護(hù)理時(shí)間[在線]； 114：7,32—34。

環(huán)境清潔是指將環(huán)境污染降低到對健康無害的程度。

通過以下方式實(shí)現(xiàn)對環(huán)境的凈化：

• 清潔；
• 消毒；
• 二者結(jié)合的一步法。

專業(yè)術(shù)語

• 院內(nèi)相關(guān)感染（HCAI）—由于與院內(nèi)環(huán)境、系統(tǒng)接觸而發(fā)生的感染。
• 環(huán)境清潔—使院內(nèi)環(huán)境免受有害污染水平的過程，這些污染可能導(dǎo)致院感的病原體轉(zhuǎn)移。
• 清潔—去除表面上的“污垢”，其中可能包括微生物（例如，細(xì)菌）和非微生物（例如體液）污染。
• 消毒—通過化學(xué)物質(zhì)，熱量或其他過程殺死表面上的微生物。
• 非關(guān)鍵表面—僅與完整皮膚接觸的表面，如床欄和地板。
• 半關(guān)鍵表面—與粘膜或非完整皮膚接觸的表面（例如內(nèi)窺鏡）。
• 關(guān)鍵表面—通常進(jìn)入身體無菌部位的表面（例如，手術(shù)刀）。
• 終末清潔—在患者出院時(shí)進(jìn)行去污。

清潔和消毒

多年來，醫(yī)療環(huán)境并未被認(rèn)為對導(dǎo)致醫(yī)療相關(guān)感染（HCAI）的微生物（包括細(xì)菌，真菌和病毒）的傳播有顯著貢獻(xiàn)（Otter等，2011）。然而，最近的證據(jù)促使對此進(jìn)行重新評估，并且普遍認(rèn)為受污染的環(huán)境在一些病原體的傳播中起著關(guān)鍵作用，這些病原體在醫(yī)院，養(yǎng)老院和社區(qū)中引起院感 。

也許最有力的證據(jù)表明受污染環(huán)境的作用是有病原體定植的患者入院，例如艱難梭菌，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），耐萬古霉素腸球菌（VRE）或鮑曼不動桿菌，增加了后續(xù)入住者的獲得同種病原體的風(fēng)險(xiǎn)（Mitchell等，2015）。 這意味著我們沒有有效地清潔環(huán)境，特別是在患者出院時(shí)。其他研究表明，提高清潔和消毒質(zhì)量可降低與房間以前居住者相關(guān)的感染風(fēng)險(xiǎn)（Anderson等，2017； Passaretti等，2013）。

病原體的傳播

一系列病原體進(jìn)入環(huán)境中并可能導(dǎo)致大范圍的污染。例如，大約15年前在倫敦進(jìn)行的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，污染程度很高：已知被MRSA感染或定植的患者所占據(jù)的房間中超過四分之三被污染（法國等） al，2004）。這些病原體可以在干燥的表面上存活很長時(shí)間（表1）； VRE具有顯著的存活特性，在一項(xiàng)研究中在干燥實(shí)驗(yàn)室表面上存活超過4年（Wagenvoort等，2011）。清潔和消毒很少從醫(yī)院環(huán)境中消除病原體——通常只有大約一半的病原體在進(jìn)行終末清潔時(shí)去除（Otter等，2011），至少部分原因可能是因?yàn)椴⒎欠块g內(nèi)的所有表面都是通過手工過程進(jìn)行清潔或消毒的：美國一項(xiàng)著名研究發(fā)現(xiàn)患者房間只有一半的表面在出院時(shí)進(jìn)行了清潔或消毒（Carling等，2008） 。干燥表面上存在的污染物經(jīng)常轉(zhuǎn)移到醫(yī)護(hù)人員手中，然后可以在患者的皮膚和其他身體部位定值（圖1）。大約20年前進(jìn)行的一項(xiàng)研究證明了這一點(diǎn)，其中在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的一個吊艙中的電話用標(biāo)記DNA接種。幾小時(shí)后，DNA標(biāo)記物已擴(kuò)散到醫(yī)院工作者的手和環(huán)境表面（Oelberg等，2000）。

環(huán)境清潔

“健康與社會護(hù)理法”（衛(wèi)生部，2008年）要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持清潔，適宜的環(huán)境，以促進(jìn)預(yù)防和控制感染。有效的環(huán)境清潔是滿足這一要求的重要部分。NHS中的清潔和消毒是為了滿足院內(nèi)清潔手冊中列出的標(biāo)準(zhǔn)—目前正由NHS改進(jìn)、修訂。盡管圍繞提供環(huán)境清潔服務(wù)的部門組成在各個醫(yī)院都不同，但臨床環(huán)境中的清潔和消毒始終是多專業(yè)的。經(jīng)過專門培訓(xùn)的非臨床工作人員（清潔工或“內(nèi)部人員”）通常提供每日和終端清潔和消毒非關(guān)鍵表面。半關(guān)鍵表面通常由護(hù)理人員在護(hù)理點(diǎn)消毒或在再處理單元中進(jìn)行去污。關(guān)鍵表面通常是單個患者使用或使用經(jīng)過驗(yàn)證的流程在再處理單元中進(jìn)行去污。

從患者到下一位患者的移動設(shè)備是一項(xiàng)特殊挑戰(zhàn)（例如，血壓袖帶和聽診器）。雖然在護(hù)理點(diǎn)提供消毒濕巾提供了消毒這些物品的好方法，但并不清楚這樣做誰來負(fù)責(zé)。

清潔方案將受到微生物狀況的影響。?例如，艱難梭菌（Clostridium difficilespores）對許多消毒劑具有抗性，因此必須使用殺孢子消毒劑（例如含氯消毒劑，過氧化氫或過氧乙酸）。使用消毒劑進(jìn)行特效去污通常用于可能存在耐藥菌的污染的環(huán)境——例如，產(chǎn)生碳青霉烯酶的腸桿菌科，MRSA和VRE（Otter等，2011）。

護(hù)士在環(huán)境清潔方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用。除了直接負(fù)責(zé)清潔一些物品外，他們還與環(huán)境清潔服務(wù)部門合作制定政策和培訓(xùn)計(jì)劃，提供培訓(xùn)和教育，審核清潔流程，告知采購決策并逐日升級清潔問題（Bellemy等 ，2012）。本系列的第2部分將對此進(jìn)行更詳細(xì)的介紹。

需要一系列材料和工具來有效地清潔環(huán)境。通常在NHS中，清潔劑用于清潔大多數(shù)非關(guān)鍵表面。然而，僅使用清潔劑進(jìn)行清潔：

• 不消除微生物污染；
• 可能會將污染物從表面?zhèn)鞑サ降孛妫?/span>
• 需要干燥步驟以避免表面濕潤并且易于生物膜發(fā)展。

生物膜是包含在蛋白質(zhì)中的微生物群落，這些微生物難以通過清潔去除并且抗拒消毒。結(jié)果，使用消毒擦拭物越來越清潔這些表面。第2部分將介紹對半關(guān)鍵和關(guān)鍵設(shè)備進(jìn)行消毒的方法。

已知院感相關(guān)病原體感染或定植的患者環(huán)境的消毒方法各不相同，但通常包括使用消毒劑（通常含氯劑、季銨化合物制劑，以及越來越多的過氧化物如過氧乙酸、過氧化氫）。

局限性

微生物對消毒劑的敏感性水平各不相同，因此必須仔細(xì)選擇藥劑，特別是對艱難梭菌芽孢和諾如病毒的有效性（Otter等，2011）。

此外，院內(nèi)環(huán)境復(fù)雜且通常難以清潔，并且使用對目標(biāo)生物無效的清潔劑可將病原體傳播到其他表面。消毒劑的選擇應(yīng)始終基于來自獨(dú)立認(rèn)可實(shí)驗(yàn)室的功效數(shù)據(jù)。

一些液體消毒劑可能會損壞設(shè)備，含氯材料可能會腐蝕金屬（Otter等，2011）。 某些消毒劑可能會對使用者造成傷害，并且廢物殺生物劑排放到環(huán)境中可能會促進(jìn)殺生物劑和抗生素抗性的發(fā)展，以及具有更普遍的環(huán)境破壞作用。然而，正在開發(fā)具有改進(jìn)的安全性和功效特征的消毒劑。

清潔和消毒并不總能消除表面的病原體。在無病原體定植患者所住房間中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)污染，這表明以前居住者的殘留污染（Otter等，2011）。有幾種環(huán)境清潔失敗的驅(qū)動因素，包括：

• 消毒效果及相關(guān)問題；
• 院內(nèi)環(huán)境錯綜復(fù)雜，具有挑戰(zhàn)性；
• 物體表面上的生物膜增加了細(xì)菌對去污的抵抗力。

然而，環(huán)境清潔失敗的主要原因是方法而不是產(chǎn)品：有效的手工去污過程依賴于操作者，即使用正確的配方，配比和保證清潔劑或消毒劑的接觸時(shí)間。

創(chuàng)新和新技術(shù)

創(chuàng)新和新技術(shù)有助于提高清潔和消毒的效率。例如，Design Bugs Out計(jì)劃旨在設(shè)計(jì)更簡單，更快速清潔的醫(yī)院家具和設(shè)備（Bit.ly/BugsDesign）。此外，新型和先進(jìn)的液體消毒劑配方具有更高的效率和實(shí)用性，降低了使用過程中人為錯誤和風(fēng)險(xiǎn)。

浸漬有消毒劑的擦拭物（例如季銨化合物，過氧化氫，氯等）也大有發(fā)展前途。這些濕巾是：

• 護(hù)士和清潔工都極易掌握；
• 有效的表面消毒；
• 科學(xué)制造以提供最佳的消毒劑濃度；
• 可在護(hù)理機(jī)構(gòu)使用。

而且，它們不需要重復(fù)消毒，而消毒劑抹布需要干燥步驟，這對于消毒擦拭物是不必要的，其功效取決于實(shí)現(xiàn)適當(dāng)?shù)慕佑|時(shí)間。

可以作為液體或通過擦拭物施用的新型消毒劑包括重新配制的過氧化氫溶液（有時(shí)稱為“活化的”或“改進(jìn)的”過氧化氫）和電解水。

自動室凈化（ARD）系統(tǒng)也得到了發(fā)展，它消除或減少了對操作員的依賴，以確保分配，接觸時(shí)間和過程的可重復(fù)性（Otter等，2013）。已經(jīng)顯示基于過氧化氫的系統(tǒng)和紫外線系統(tǒng)都減少了與院感相關(guān)的病原體的傳播（Anderson等，2017； Passaretti等，2013）。ARD系統(tǒng)的選擇應(yīng)受到預(yù)期應(yīng)用，有效性的證據(jù)基礎(chǔ)，實(shí)施的實(shí)用性和成本限制的影響。

結(jié)論

現(xiàn)已公布的證據(jù)表明環(huán)境污染在醫(yī)療環(huán)境中與院感相關(guān)病原體傳播的關(guān)鍵作用。 確保表面清潔和充分消毒是患者安全的重要組成部分—也是法律要求。維持清潔，安全的環(huán)境的過程因設(shè)置而異，但始終是多專業(yè)的，護(hù)士始終扮演著至關(guān)重要的角色。