摘要

背景

保持環(huán)境清潔是院內(nèi)感染控制的基本方針。我們研究了在MICU實(shí)施環(huán)境分區(qū)清潔管理措施是否會(huì)使HAI幾率降低。

方法

在2013年8月到12月之間進(jìn)行了一項(xiàng)為期4個(gè)月的前瞻性干預(yù)研究， 在國泰綜合醫(yī)院的MICU。我們?yōu)樗星鍧嵢藛T安排了使用一次性四色抹布打掃病人床邊的區(qū)域的隔離環(huán)境清潔管理措施培訓(xùn)項(xiàng)目。 ?在高度污染的地區(qū)，文書工作區(qū)域和公共區(qū)域。我們采用三磷酸腺苷(ATP)生物發(fā)光法對15個(gè)接觸頻率高的表面進(jìn)行潔凈度評價(jià)。然后在基線期、干預(yù)期和后期收集MICU中HAI幾率的數(shù)據(jù)。

結(jié)果

共獲得120 ATP讀數(shù)。清潔的高接觸表面的總數(shù)量由13%增加到53%，未清潔的高接觸表面的總數(shù)量從47%下降到20%，HAI幾率為：基線期和干預(yù)期分別為14.32‰和14.90‰，干預(yù)期間HAI幾率沒有下降，但在后期降至9.07‰

背景

采取使用四色一次性抹布進(jìn)行環(huán)境分離清潔的管理措施有效提高了MICU環(huán)境的清潔度。然而， 在研究期間并沒有發(fā)現(xiàn)HAI的幾率下降。考慮到要保持手衛(wèi)生的高依從性是很困難的，因此改善環(huán)境清潔是降低HAIS發(fā)病率的重要輔助措施。

關(guān)鍵字

環(huán)境分區(qū)清潔管理，一次性抹布，高接觸面，ATP生物發(fā)光測試，院內(nèi)感染。

背景

環(huán)境中的顆粒物可能混雜了人類的皮膚和頭發(fā)，它們是運(yùn)送灰塵和微生物的工具，使病原微生物在病人床邊的地方定居下來。 包括難辨梭狀芽胞桿菌以及抗藥性病原菌在內(nèi)的這種微粒物質(zhì)在病原微生物的傳播中起著至關(guān)重要的作用。

例如 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，耐萬古霉素腸球菌（VRE），耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌。 [1–6]. Amy J.Ray等人證明，接觸受環(huán)境污染的表面可能導(dǎo)致VRE頻繁轉(zhuǎn)移到戴手套的手上。 受污染的手套可能是VRE傳播的主要來源，因?yàn)閂RE定植的患者經(jīng)常未被篩查。 [1]. 因此，環(huán)境清潔是減少污染負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵。

近年來，環(huán)境清潔的評估方法有幾種, 如需氧菌落計(jì)數(shù)，使用紫外線熒光標(biāo)記，在清潔前在房間放置接觸頻率較高的表面，清潔后可以用紫外線進(jìn)行檢測，生物發(fā)光三磷酸腺苷(ATP)技術(shù)，以及已經(jīng)介紹了的基于基因組和聚合酶鏈反應(yīng)的技術(shù)。然而，雖然有幾項(xiàng)研究[7-11]報(bào)告了不同的方法來改善環(huán)境清潔度，以減少醫(yī)院病原體的傳播，但對于潔凈度的基準(zhǔn)還沒有達(dá)成共識。此外，現(xiàn)在并無標(biāo)準(zhǔn)方法評估環(huán)境清潔及消毒活動(dòng)的成效。盡管一直在不斷努力優(yōu)化隔離做法和提高手部衛(wèi)生水平, 但是由于醫(yī)院病原體的抗藥性不斷增強(qiáng)，所以感染的流行率不斷上升。 [12].

從2010~2012年間，我院重癥監(jiān)護(hù)病房(MICU)醫(yī)護(hù)相關(guān)感染(HAI)的幾率由10.4‰增加到17.0‰(未公布數(shù)據(jù))。我們試圖通過使用四種顏色的一次性抹布來實(shí)現(xiàn)環(huán)境分離清潔管理措施以此來確定是否可以改善環(huán)境清潔度?；谏锇l(fā)光的三磷酸腺苷（ATP）的方式被用來評估清潔的水平。這一策略是為了降低MICU中HAI的幾率而制定的。

方法

我們在2013年8月到12月之間進(jìn)行了一項(xiàng)為期4個(gè)月的前瞻性干預(yù)研究， 在國泰綜合醫(yī)院的13張床位的MICU中和臺灣一家擁有超過700張床位的三級護(hù)理教學(xué)醫(yī)院.。在干預(yù)前階段，我們觀察到MICU的清潔人員使用傳統(tǒng)的化學(xué)消毒劑（0.05%-0.5%次氯酸鈉溶液）浸泡的可重復(fù)使用的抹布清潔房間表面、移動(dòng)設(shè)備、監(jiān)視器表面和床邊欄桿，隔離室是最后清潔的。完成日常的環(huán)境清潔后，抹布要用清潔劑和水以除去剩余的次氯酸鈉，干燥后進(jìn)行存放。抹布會(huì)不定期更換，只有在損壞時(shí)才會(huì)丟棄。但環(huán)境分區(qū)清潔的措施很少實(shí)施，因?yàn)橐鍧嵉谋砻娴捻樞蚝茈y記住。清潔人員記不住在哪些空間里使用了哪些抹布進(jìn)行了終末清潔。目測法也經(jīng)常被用來評估被擦拭表面的清潔度，但該方法僅指示是否可見異物(例如灰塵和土壤)和有機(jī)材料(例如血液、分泌物、排泄物和微生物)。

經(jīng)過1個(gè)月的干預(yù)前階段，我們?yōu)樗斜嵢藛T和相關(guān)人員在日常的分離管理措施的實(shí)施進(jìn)行培訓(xùn)，四種不同顏色的抹布被用于病人床單元，高危污染區(qū)，工作區(qū)和公共區(qū)域的不同的環(huán)境區(qū)域：紅色抹布被用來清潔污染風(fēng)險(xiǎn)很高的地方，如廁所、溶劑室和廢品室；這些抹布每天都被丟棄。 黃色抹布清潔病人床邊的區(qū)域，每次清潔完后都丟棄。綠色抹布用來清潔文書工作區(qū)域，如護(hù)理站和會(huì)議室。藍(lán)色抹布用來清潔公共場所。藍(lán)色、綠色抹布每三天就會(huì)丟棄一次。對15個(gè)接觸頻率較高的表面進(jìn)行了清潔前后的取樣，并采用ATP生物發(fā)光法對這15個(gè)接觸頻率較高的表面的清潔度進(jìn)行評價(jià)，包括 (廁所門把手、床頭、床頭柜、床邊心電圖監(jiān)測儀、床邊流量計(jì)、護(hù)理站、會(huì)議室、程序桌、電話、冰箱和飲水機(jī)按鈕)。.事先通知清潔人員在清潔前和清潔后進(jìn)行ATP測量。ATP生物發(fā)光值<100被定義為PASS(干凈)，>250定義為失敗(不干凈)，101-250定義為警告(需要加強(qiáng)清潔)。

我們收集了三個(gè)期間的資料，即基線(2013年5月至2013年8月)、干預(yù)(2013年9月至12月)及末期(2014年1月至4月)。另外還測量了MICU的住院時(shí)間、住院天數(shù)、急性生理與慢性健康評分（APACHE II）、MICU月占用率和MICU住院時(shí)間等變量。 清潔人員繼續(xù)采用分離的環(huán)境清潔管理方法，使用不同顏色的抹布進(jìn)行日常的環(huán)境清潔和清潔， 并事先通知工作人員在后期清潔前后不進(jìn)行ATP測量。

醫(yī)院的機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)批準(zhǔn)了這項(xiàng)研究方案。

?統(tǒng)計(jì)分析

分類變量采用 χ2統(tǒng)計(jì)和方差分析。p值＜0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

在MICU清潔前后共獲得120次ATP讀數(shù)。 ATP讀數(shù)以相對發(fā)光值表示。結(jié)果表明：會(huì)議室和程序桌在清潔前和清潔后潔凈度無太大變化。(表1). 對于所有的15個(gè)接觸頻率較高的表面，清潔后發(fā)光值中位數(shù)相對于清潔前要明顯低于清潔前(即表面更干凈)。 (表1). 在研究期間，清潔的高頻接觸表面總數(shù)從13%增加到53%，而不清凈的高頻接觸表面的總數(shù)從47%下降到20% (Fig. 1).結(jié)果表明，使用不同顏色的一次性抹布以及正確的擦拭方法，可提高環(huán)境的清潔度。

 

共研究了635名MICU的住院病人。MICU的平均每月占用率在96%到98.8%之間。平均住院時(shí)間為6.1至8.4天。基線期（2013年5月至2013年8月）、干預(yù)（2014年9月至12月）和干預(yù)后期（2014年1月至4月）期間HAI的發(fā)生率分別為14.32‰、14.90‰和9.07‰。在三次活動(dòng)中觀測到的HAI發(fā)生率無顯著性差異(p=0.33)(表2)

討論

據(jù)我們所知，醫(yī)院致病菌可能是外來的，也可能存在于病人入院時(shí)的內(nèi)生菌群中 [13–16]。 這些病原體中有一小部分是被醫(yī)護(hù)人員釋放到環(huán)境中，他們對所建議的手衛(wèi)生的習(xí)慣遵從性很低。 Donskey認(rèn)為，通過減少病人皮膚和環(huán)境表面的病原體數(shù)量，可能會(huì)減少轉(zhuǎn)移到醫(yī)護(hù)人員手上的微生物數(shù)量，從而減少病原體從環(huán)境表面?zhèn)鞑サ交颊咂つw上 [12].

一些研究 [5–10, 17]發(fā)現(xiàn)減少環(huán)境污染有助于控制抗生素耐藥菌在醫(yī)院傳播。疾病控制預(yù)防中心和院內(nèi)感染控制實(shí)踐咨詢委員會(huì)就醫(yī)院環(huán)境感染控制提出了許多建議[18]。

表1 ?ATP生物發(fā)光的相對發(fā)光值(下圖)

圖1高頻接觸表面的清潔百分比(下圖)

一些研究[7, 8, 10] 報(bào)告了針對清潔人員的教育干預(yù)措施的情況。此外，將VRE、艱難梭菌培養(yǎng)均不可見作為清潔消毒有效性的生物評價(jià)指標(biāo)。紫外熒光標(biāo)記也用于清潔監(jiān)測，所有這些策略都可以改善環(huán)境表面的去污效果。然而，在清潔基準(zhǔn)方面并沒有達(dá)成共識；應(yīng)用方法的比較還沒有報(bào)告，而聯(lián)合評估技術(shù)尚不清楚。

因?yàn)榇罅渴褂铆h(huán)境相關(guān)研究技術(shù)的成本和后勤復(fù)雜性阻礙了醫(yī)院使用持續(xù)監(jiān)測日常環(huán)境清潔的方法。我們的研究強(qiáng)調(diào)，要對清潔人員進(jìn)行關(guān)于使用不同顏色的一次性抹布的教育干預(yù)。

教育干預(yù)可促進(jìn)有效實(shí)施環(huán)境分離清潔管理措施，從而改善環(huán)境表面的去污。我們采用基于生物發(fā)光的ATP方法來檢測清潔前后表面有機(jī)物的存在。 ATP測試可立刻提供表面清潔度的反饋，從而揭示了清潔人員在清潔規(guī)程和技術(shù)上的不足之處[19–21]。

在護(hù)理站沒有看到有效果的清潔度結(jié)果 (表 1 、2)。這可能是因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員接觸這些高接觸表面的頻率最高。研究結(jié)束時(shí)，清潔高接觸表面的總數(shù)目增加，顯示清潔人員采用以下方法推行環(huán)境分離清潔管理措施：

表2 實(shí)施日常環(huán)境清潔措施后的HAI數(shù)據(jù)(下圖)

用不同顏色的一次性抹布分別進(jìn)行環(huán)境清潔；這可能比使用可重復(fù)使用的抹布獲得更好的環(huán)境清潔效果。 然而，我們并沒有觀察到干預(yù)期間HAI幾率下降。因此，只有50%的高頻率接觸表面是潔凈的，不足以減少醫(yī)護(hù)人員手上的微生物，因?yàn)樽o(hù)理人員的手可以從環(huán)境中傳播微生物。尤其是如果工人對手衛(wèi)生規(guī)定的遵守程度很低的話就會(huì)對病人皮膚產(chǎn)生影響。此外，干預(yù)期(4個(gè)月) 的教育對改善環(huán)境清潔程度的作用來說可能并不是特別長。我們的研究記錄了關(guān)于預(yù)防感染的一個(gè)基本方面的普遍缺陷。我們必須使用客觀的清潔度監(jiān)測系統(tǒng)， 對清潔人員進(jìn)行教育和行政干預(yù)，并向清潔人員提供持續(xù)的績效反饋，以提高環(huán)境清潔水平。

我們的研究有幾個(gè)局限性，就是這項(xiàng)研究是基于一個(gè)醫(yī)院的一個(gè)單位的數(shù)據(jù)，我們并沒有培養(yǎng)多藥耐藥生物VRE、MRSA或艱難梭菌作為標(biāo)記生物來評價(jià)清潔前和清潔后的清潔和消毒活動(dòng)的效果。確定環(huán)境污染的重要性并證明其在參與醫(yī)療保健環(huán)境下交叉獲取HAI是很困難的。此外，我們并沒有評估加強(qiáng)手衛(wèi)生的依從性和醫(yī)護(hù)人員依從性的效果，因?yàn)檫@些因素在減少HAI幾率水平方面可能起著關(guān)鍵作用; 這些因素的變化限制了我們研究結(jié)果。

雖然我們知道清潔人員對手衛(wèi)生的遵從性可能是減低HAI幾率的最有效方法。 [22–29] 手衛(wèi)生改善的成功需要所有醫(yī)護(hù)人員的合作;然而，在工作量大、消毒需求高的情況下，如重癥監(jiān)護(hù)病房，要實(shí)現(xiàn)手衛(wèi)生高依從性是很困難的。因此，改善環(huán)境清潔是降低HAI幾率的重要輔助措施。 [8].

結(jié)論

采用四種顏色的一次性抹布實(shí)施環(huán)境分離清潔管理的措施，有效地提高了MICU環(huán)境的清潔度。 然而，在研究期間內(nèi)，HAI幾率并沒有下降?？紤]到保持高依從性的手部衛(wèi)生是很難的，所以改善環(huán)境的清潔是減少HAI發(fā)病率的重要輔助措施。

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