摘要

枕頭是患者之間交叉感染鏈中經(jīng)常為人所忽視的一個(gè)環(huán)節(jié)。在本文中，研究了各個(gè)感染環(huán)節(jié)，證實(shí)了患者、枕頭、周圍環(huán)境之間確實(shí)存在通暢的傳播途徑。周圍環(huán)境污染加大了患者感染幾率，并且，如果枕頭內(nèi)部受到污染，只清理枕頭表面（枕套）在控制感染方面是行不通的。因此，隔離枕頭在這方面發(fā)揮了重要作用。

引言

越來越多的研究結(jié)果直觀地表明：醫(yī)院環(huán)境為醫(yī)院病原體的傳播提供了條件(Gerding et al, 2008, Weber et al 2010)。

無論是直接接觸污染表面，還是通過醫(yī)護(hù)人員間接接觸污染表面，都被認(rèn)為是污染物在患者之間相互傳播的有效途徑。 (Chacko et al, 2003)。研究表明當(dāng)病患住進(jìn)一間已經(jīng)被前一位感染患者污染了的病房時(shí)，其感染相同病原體的風(fēng)險(xiǎn)大大增加(Huang et al, 2006)。通過加大周圍環(huán)境清潔力度可以減輕傳染的風(fēng)險(xiǎn)，但不能完全消除(Datta et al, 2011)。對(duì)于這種不能完全消除的風(fēng)險(xiǎn)，一個(gè)解釋是：由于沒有嚴(yán)格執(zhí)行清潔方案，表面仍然存在污染(Nseir et al 2011)。而本文提供了另一種選擇或另一種解釋：一個(gè)巨大的感染庫——病人枕頭內(nèi)部——在清理時(shí)人們通常會(huì)跳過清理枕頭這部分，然而它可以通過各種途徑感染患者和環(huán)境，如：直接接觸和氣溶膠傳播。

患者環(huán)境是否受到污染？

Oie 等人(2003) 發(fā)現(xiàn)19%的MRSA感染者病房門把手上有MRSA病原體，而非感染者病房門把手為7%。Boyce 等人(1997)發(fā)現(xiàn)：當(dāng)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行間接接觸檢查，但是直接接觸了患者病房?jī)?nèi)的物體時(shí)， 42%的護(hù)士手套上攜帶有MRSA病原體。French 等人(2004)發(fā)現(xiàn)患者周圍74%的位點(diǎn)樣本經(jīng)MRSA測(cè)試呈陽性，并且在一些物品表面可以發(fā)現(xiàn)艱難梭菌，如：地面、馬桶、床上用品、體重秤和家具等物體表面(Fekety et al, 1981)。以及其它的感染性病原體包括諾如病毒和不動(dòng)桿菌等 (Weber, 2010)。床墊內(nèi)部也發(fā)現(xiàn)MRSA定植(Ndawula et al 1991)。French等2004年對(duì)MRSA感染者周圍環(huán)境取樣，發(fā)現(xiàn)74%的位點(diǎn)樣本呈MRSA陽性。

枕頭是否受到污染？

基于如下幾個(gè)原因，枕頭是病原體理想的聚集地：通常在醫(yī)院里，枕頭的內(nèi)部大多是聚酯纖維填充物或開孔聚氨酯泡沫。無論哪一種填充物都為微生物提供了理想的生存環(huán)境和繁殖條件。多孔性填充物為病原體聚集提供了表層環(huán)境，而且小孔的毛吸現(xiàn)象有利于保持水分。不僅如此，患者還提供了最有利的滋養(yǎng)條件：繁殖最佳溫度、濕度、人體體液中的養(yǎng)分和廢物，病原體還可以通過患者的鼻、口、眼、耳和毛發(fā)接種。

Lange 等人 (2014) 發(fā)現(xiàn)38%的醫(yī)院枕頭定植了MRSA和大腸桿菌群，并且他們認(rèn)為一次性枕頭是個(gè)值得探索的方向。Shik等人 (2014)切開燒傷患者病房枕頭的表面防水層發(fā)現(xiàn)許多枕頭內(nèi)部都明顯被人體體液污染。 Mottar等人 (2006)則檢測(cè)到在燒傷中心枕頭重量明顯不同于其他枕頭。研究后發(fā)現(xiàn)接縫是滲漏源，多種與患者感染相關(guān)病原體定植在枕頭內(nèi)部。Lippmann 等人(2014)發(fā)現(xiàn)德國(guó)有一起肺炎克雷伯菌感染爆發(fā)與枕頭內(nèi)部的污染相關(guān)，研究者發(fā)現(xiàn)體位枕內(nèi)部被污染了，并且污染持續(xù)了6個(gè)月之久。

給枕頭覆上一層防水層的做法并不能解決問題。由于必須壓縮或蓬松枕頭來支撐患者頭部（或其他部位），因此在使用或閑置枕頭時(shí)，2升的空氣會(huì)在幾秒鐘內(nèi)快速進(jìn)入或離開枕頭。一個(gè)普通的防水枕頭，空氣必須沿著枕套開口處排出或進(jìn)入。如果枕套是通過縫合的方式，空氣則通過縫合孔進(jìn)入或排出，然而尤其麻煩的是：后一種情況可使高濃度的污染物從縫合處進(jìn)入枕頭內(nèi)部(Dewhurst et al 2012)。污染物在那里生存繁殖，隨即，枕頭中受污染的空氣受到擠壓從枕頭通過縫合孔快速排出，可產(chǎn)生一種在空氣中持續(xù)存在的氣溶膠，不僅可以定植于后續(xù)的患者，還能定植于環(huán)境(Kalogerakis 2005)。(Jenkins et al, 2008)證明寢具中的填充材料為細(xì)菌的增長(zhǎng)提供了適宜的養(yǎng)分。用于填充的聚合物材料為細(xì)菌的增殖提供了可用的碳源和氮源(Jenkins et al, 2005)。Woodcock et al (2006)也在枕頭中發(fā)現(xiàn)47種真菌，如曲霉菌、出芽短梗霉菌、膠紅酵母等。

是否存在確切的傳播途徑？

早在1979年Reiss-Levy et al（1979）認(rèn)為枕頭可傳播MRSA病原體。Sherburn et al (2005) 鑒定特定體重下床墊內(nèi)部病菌釋放速度。模仿嬰兒頭部在嬰兒床床墊上的運(yùn)動(dòng)，顯著增加了聚氨酯泡沫中自然存在的細(xì)菌釋放量。(總數(shù)據(jù), P = 0.008; 金黃色葡萄球菌, P = 0.004)。他們發(fā)現(xiàn)空氣中傳播的細(xì)菌水平與枕頭內(nèi)部細(xì)菌數(shù)量相稱。

Shiomori等人 (2002) 在整理床鋪之前，期間和之后量化了空氣中MRSA病原體數(shù)量。在一間住有13位感染或攜帶MRSA患者的病房?jī)?nèi)用安德森空氣取樣器取樣。用蓋章法采樣，采集了地面和床單樣本。結(jié)果發(fā)現(xiàn)MRSA定植水平在鋪床之后顯著增加并且在許多表面上發(fā)現(xiàn)MRSA。這個(gè)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明MRSA可以在空氣中循環(huán)，尤其整理床鋪之后。

Boore等人（2014）在環(huán)境艙進(jìn)行了全面的顆粒再懸浮實(shí)驗(yàn)，環(huán)境艙里志愿者在完全相同的床墊上進(jìn)行了特定的運(yùn)動(dòng)程序。發(fā)現(xiàn)床上的人體運(yùn)動(dòng)，例如從俯臥位到仰臥位的滾動(dòng)，使原本沉降的顆粒重新懸浮而致空氣中顆粒濃度升高。吸入暴露范圍為每百萬顆?？晌?02至104個(gè)懸浮顆粒，表明大部分釋放的顆粒可由睡眠者吸入。

當(dāng)移走枕頭上的重物時(shí)，枕頭內(nèi)部吸入空氣。在定植患者附近，靠近嘴巴和鼻子的區(qū)域，空氣也很可能受到污染。如上所述，枕頭為微生物的孵化和存活提供了潮濕、溫暖、營(yíng)養(yǎng)豐富的環(huán)境。隨后，當(dāng)枕頭受到擠壓時(shí)，污染的蒸汽液滴氣溶膠通常從枕頭接縫的縫合孔從內(nèi)部排出。這為病原體在空氣中不斷地重新定植提供途徑，考慮到枕頭可能接近后續(xù)患者的面部，尤其令人擔(dān)憂。

污染的環(huán)境是否導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加？

常見的醫(yī)院病原體可能在物體表面上繁殖和存活好幾個(gè)月，因此如果不進(jìn)行常規(guī)的預(yù)防性表面消毒，可能會(huì)形成連續(xù)的傳播源（Rutala等，2011）。Rutala等人（2006）已經(jīng)進(jìn)行了一項(xiàng)檢測(cè)，確定了大多數(shù)革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌可在干燥硬質(zhì)表面上存活數(shù)月。許多前瞻性試驗(yàn)已經(jīng)建立了由特定病原體的感染患者造成的環(huán)境定植與后續(xù)患者感染相同病原體的風(fēng)險(xiǎn)之間的聯(lián)系。

Tsakiridou等人（2014A）前瞻性地檢查了重癥監(jiān)護(hù)病房中鮑曼不動(dòng)桿菌引起的肺炎發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)感染鮑曼不動(dòng)桿菌的患者以前的入住的病房，后續(xù)患者入住患病率增加了12倍（95％CI 2.3-19.5）。 Huang等人（2006）發(fā)現(xiàn)，進(jìn)入MRSA患者或VRE患者以前的病房明顯增加了患MRSA和VRE的幾率。 Drees等人（2008）發(fā)現(xiàn)，無論是通過環(huán)境培養(yǎng)進(jìn)行測(cè)量還是通過測(cè)量VRE患者的病房，之前的房間污染都是對(duì)VRE采集顯著增高的。之前被VRE定植的病房（HR，3.1; 95％CI，1.6-5.8），前2周內(nèi)任何VRE患者住過的病房（HR，2.5; 95％CI，1.3-4.8），以前培養(yǎng)結(jié)果陽性的病房都增會(huì)加感染風(fēng)險(xiǎn)，（HR，3.4; 95％CI，1.2-9.6）。 Nseir等（2011）發(fā)現(xiàn)，病房之前住的是鮑曼不動(dòng)桿菌感染的病人，這是一個(gè)感染鮑曼不動(dòng)桿菌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR 4.2,95％CI 2-8.8，p <0.001）。

2013年(Otter et al 2013)所做的一項(xiàng)研究認(rèn)為，污染的表面有助于醫(yī)院病原體的傳播，包括研究建模傳播途徑、微生物學(xué)研究、觀察流行病學(xué)研究、干預(yù)研究和疫情報(bào)告。研究結(jié)果認(rèn)為，受污染的表面的確有助于病原體傳播。

清潔作為控制機(jī)制是否有效？

Dancer等人（2009）在預(yù)期的交叉實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)了2個(gè)病房6個(gè)月的增強(qiáng)清潔方案。 改進(jìn)的清潔方案使手可觸摸到表面上的菌落數(shù)減少了33％，MRSA感染減少了27％。MRSA菌株的微生物培養(yǎng)和基因分型在接觸部位和患者之間的匹配呈陽性。

Datta等（2007）發(fā)現(xiàn)，加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房的清潔力度會(huì)減少M(fèi)RSA和VRE傳播，并且可能降低從上一個(gè)MRSA陽性患者處感染MRSA病原體的風(fēng)險(xiǎn)。 MRSA的感染率3.0％降至1.5％，VRE感染率從3.0％降至2.2％（兩者均P <0.001）。 患者住進(jìn)MRSA攜帶者住過的房間使感染幾率增加，在基線期間3.9％vs 2.9％，P = 0.03但不是在干預(yù)期間1.5％vs 1.5％，P = .79。相比之下，患者住進(jìn)VRE攜帶者住過的房間時(shí)在基線期間4.5％vs 2.8％，P = 0.001和干預(yù)期間3.5％vs 2.0％，P <0.001獲得的風(fēng)險(xiǎn)增加。

然而，Andrada等人（2000）發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)中清潔水平的提高并沒有減少病原體環(huán)境定植，而在另一項(xiàng)研究中（Nseir等，2011）發(fā)現(xiàn)盡管采用了積極的終末清潔方案，病患感染前一名住院患者同一病原體感染的可能性顯著增加。他們得出結(jié)論：清理ICU房間可能不足以消除多重耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。 假設(shè)遵守清潔方案仍是不理想的，另一個(gè)可能的原因就是，盡管清潔了環(huán)境，周圍環(huán)境還是會(huì)立即受到從枕頭中排出的氣溶膠污染。

“屏障”枕頭的功效

最近推出了一種新類別的醫(yī)療器械：屏障枕頭[歐盟CE標(biāo)志IE / CAO1 / M / GM / 0889]。 到目前為止，醫(yī)院可以使用的新型枕頭只有Clinell . Sleepangel 空氣過濾凈化功能枕頭一種（Gabriel Scientific，Dublin）。 這種新型枕頭與標(biāo)準(zhǔn)閉塞枕頭的不同之處在于，與縫合不同，接縫是高頻焊接以形成密封件也沒有縫合孔防止受污染的空氣通過接縫進(jìn)入。 相反，空氣通過防水防微生物過濾膜進(jìn)入和離開枕頭，該過濾膜經(jīng)測(cè)試可防止小到25nm的細(xì)菌，真菌和病毒的進(jìn)入（Airmid Laboratories報(bào)告，2013）。 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)床墊清潔方案，枕頭和患者之間接觸的枕套已進(jìn)行進(jìn)行清潔和消毒。

在多中心醫(yī)院進(jìn)行的試驗(yàn)（Dewhurst等人，2012）中，將100個(gè)新的空氣過濾凈化功能枕頭與100個(gè)新的標(biāo)準(zhǔn)閉合（縫合接縫）枕頭進(jìn)行了比較。 3個(gè)月后，從枕頭內(nèi)部采樣。百分之六十的標(biāo)準(zhǔn)枕頭內(nèi)部受到污染，而空氣過濾凈化功能枕頭則為0％。 這項(xiàng)研究的另外一個(gè)發(fā)現(xiàn)是，即使枕頭明顯損壞，污染和無法使用，也沒有其他物品可以替代使用。 這些調(diào)查結(jié)果促動(dòng)了NHS利物浦皇家德格林大學(xué)醫(yī)院對(duì)空氣過濾凈化功能枕頭的全面使用，以及對(duì)枕頭的常態(tài)化檢查制度，相應(yīng)的，MRSA和CD感染也隨之降低。

總結(jié)

在傳染能力方面，被定植的枕頭與感染者有共同點(diǎn)。人類的咳嗽、打噴嚏會(huì)將受污染的周期性氣溶膠排到到周圍的環(huán)境中。如我們所研究的那樣，具有縫合縫的常規(guī)涂層枕頭與之非常相似：每當(dāng)患者的頭部放置在枕頭上時(shí)，大約2升的夾帶著微生物潮濕空氣以氣霧狀進(jìn)入周圍環(huán)境。它們有能力重新在附近的環(huán)境中定植，使任何清潔方案無效。 同時(shí)也與人類傳染媒介有相同點(diǎn)，因?yàn)檎眍^可在醫(yī)院甚至醫(yī)院之間流通（Turket al，2017）。

McDonald & Arduino（2013）提出了采取措施來加強(qiáng)感染控制的證據(jù)層級(jí)，從（I）實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)證開始，（II）明確正在使用中的環(huán)境的生物負(fù)荷，（III）明確感染的降低與臨床有相關(guān)性，（IV）證明減輕病原體傳播，最終（V）證明減少感染。 這種層次結(jié)構(gòu)必然難以證實(shí)：許多患者和實(shí)踐因素混淆了環(huán)境生物負(fù)荷減少與傳播中斷之間的關(guān)系。 而且將感染減少與減少環(huán)境生物負(fù)荷相關(guān)聯(lián)更具挑戰(zhàn)性。然而，引入阻隔枕頭作為中斷感染的方法，對(duì)階梯V級(jí)有良好的作用。

實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)證顯示屏障枕頭不易受病原體侵害，而壽命多達(dá)數(shù)月的病原體在標(biāo)準(zhǔn)枕頭內(nèi)部迅速繁殖。 從標(biāo)準(zhǔn)的枕頭內(nèi)部采集的樣品表現(xiàn)出生物負(fù)載，其已在阻隔枕頭中消除。已知枕頭內(nèi)空氣進(jìn)出可污染環(huán)境，環(huán)境污染增加導(dǎo)致傳播增加，感染率上升。

污染的枕頭可能是污染物的重要載體，引入具有歐盟CE認(rèn)證屏障枕頭，同時(shí)引入包括了枕頭使用環(huán)境的醫(yī)院寢具管理流程，是一種簡(jiǎn)單、廉價(jià)且審慎的措施。