耐藥的革蘭氏陽性及陰性菌日益成為免疫受損患者重要的感染病原菌類型，其包括多重耐藥菌（MDR）、泛耐藥的鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌。

對于MDR，不適當?shù)膽每咕幬锟赡軒韲乐睾蠊?，這種威脅在過去的幾十年時間里已有詳細的記載。

耐藥菌的存在使得重癥患者的抗感染治療變得更為復雜，并且對患者的死亡有重要影響，不恰當?shù)目咕委熌軌蛴绊懟颊叩募膊∵^程，死亡及總體治療花費。

目前對于血液系統(tǒng)疾病患者MDR感染預防與控制的循證醫(yī)學依據(jù)較少。

盡管至今仍沒有一項針對MDR感染預防及控制措施指南，但是制定一項MDR感染控制、診斷及最佳的抗感染藥物選擇的抗感染管理方案是一個重要的策略，以確?；颊呔哂懈玫念A后。

來自德國柏林醫(yī)科大學Ruhnke教授對血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者多重耐藥菌（MDR）感染的抗感染治療進行了綜述，并發(fā)表在最新一期的Lancet Oncology雜志上。

血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者面臨的感染問題

血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，尤其是急性白血病或造血干細胞移植患者，被認為是免疫系統(tǒng)嚴重受損的一類患者，尤其在較長的治療相關的粒細胞減少期內。異基因及自體干細胞移植后，感染是移植后重要的疾病進展及死亡原因之一。

盡管在過去的20多年時間里，異基因干細胞移植后感染相關死亡率已經(jīng)有所減低，但其仍是一項臨床難題，尤其在合并MDR及其它難以治療的病原體（如真菌）感染時。

血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，包括異基因干細胞移植患者，感染的危險因素可分為內源性及外源性兩類，前者如患者本身因素，后者包括清髓性治療、全身照射、用于嚴重及難以控制性移植物抗宿主病的大劑量激素、以及環(huán)境因素等。

另外，血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者化療后嚴重、長期的粒細胞減少使得其容易出現(xiàn)嚴重感染，包括MDR相關的感染。

血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者治療期間感染的預防方法有多種，包括糾正粒細胞減少、預防性及搶先性應用抗菌藥物、感染及預防控制措施。

感染控制措施包括手衛(wèi)生、使用隔離設備（手套、隔離衣及面具等）、提供少菌或無菌食物、將患者置于通風凈化的房間進行單間隔離，這些措施的目的是減少患者從周圍環(huán)境中獲得真菌感染的危險性。

多數(shù)血液科病房已強制性要求執(zhí)行這些部分或全部的措施，但這些措施對MDR感染的預防及控制效果尚無系統(tǒng)性的研究。

腫瘤患者感染的流行病學

多數(shù)腫瘤中心血流感染主要由革蘭氏陽性菌（60%）、革蘭氏陰性菌（25%）及真菌（10%）感染所致。

兩項歐洲針對2142例粒細胞減少癥伴發(fā)熱患者的菌血癥進行分析發(fā)現(xiàn)，革蘭氏陽性菌血癥的占57%，革蘭氏陰性菌血癥占34%，混合型菌血癥占10%。

革蘭氏陽性菌血癥、革蘭氏陰性菌血癥及混合型菌血癥患者的死亡率分別為5%、18%及13%，菌血癥患者的死亡率較非菌血癥患者明顯增加（13% vs 3%）。

出現(xiàn)革蘭氏陰性MDR細菌感染的高危因素有：近3個月入住重癥監(jiān)護室（ICU）、應用抗菌藥物及應用導尿管等。由于既往腫瘤患者及粒細胞減少患者均預防性應用沙星類藥物，喹諾酮類藥物耐藥率已明顯增加。

多個國家的腫瘤治療中心報告顯示，革蘭氏陽性MDR逐漸成為粒細胞減少患者嚴重感染的重要致病菌，使得革蘭氏陽性菌有一定的流行病學優(yōu)勢，并且常與預防性應用抗生素有關。

血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，尤其急性白血病及造血干細胞移植患者的院內感染并未像ICU患者那樣得到廣泛的研究。血液科病房內，有關抗生素敏感及耐藥細菌菌暴發(fā)流行的報道已逐日增多。

對粒細胞減少患者的經(jīng)驗型及目標性治療指南已經(jīng)在第四屆歐洲白血病感染會議（ECIL-4）上公布。

MDR的出現(xiàn)

最令全球臨床醫(yī)生關心的MDR包括屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌及腸桿菌科細菌等病原菌（ESKAPE）。

歐洲抗菌素耐藥性監(jiān)測網(wǎng)絡數(shù)據(jù)顯示，革蘭氏陰性MDR（如大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌及鮑曼不動桿菌等）在歐洲，尤其是歐洲南部發(fā)病率較高，17個國家中有14個國家的數(shù)據(jù)顯示，分離出的對三代頭孢菌素耐藥的細菌85-100%為產超廣譜內酰胺酶（ESBL）細菌。

然而革蘭氏陽性MDR（如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌等）在多數(shù)國家保持穩(wěn)定甚至有所下降。由于可能存在的混合型感染，以及各個國家抗生素的治療選擇差異較大，故很難做出最后的結論。另外歐洲北部較南部MDR的發(fā)病率低。

美國疾病預防與控制中心（CDC）公布了一項綜合性報告，以提高公眾對抗生素耐藥可能帶來的威脅及預防措施的知曉度。

報告強調增強公共衛(wèi)生策略的的重要性，其包括感染預防、保護食物供應、抗感染管理、減少醫(yī)療工作者對患者檢查時人與人的相互傳播、抗感染治療，以及對醫(yī)療工作者及患者進行教育。

腫瘤患者感染控制措施

歐洲臨床微生物學和傳染病學會 (ESCMID）已經(jīng)公布了減少住院病人革蘭氏陰性MDR傳播的感染控制措施管理指南。

其包括多種預防及控制革蘭氏陰性MDR傳播的措施，分為五類：手衛(wèi)生措施、通過培養(yǎng)對患者進行積極篩查、接觸隔離預防、保持環(huán)境清潔及抗感染管理等，這些措施同樣適用于革蘭氏陽性MDR。

已有系統(tǒng)性綜述分析了對于具有高感染風險的腫瘤病人及移植后患者，有效的感染預防及控制措施的必要性。研究發(fā)現(xiàn)，通過空氣質量控制及預防性應用抗生素等保護性隔離措施，患者30天的總死亡率明顯下降。

這些綜合性措施降低了菌血癥，以及革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌及假絲酵母菌感染的發(fā)生率。

通過執(zhí)行嚴格的手衛(wèi)生及環(huán)境衛(wèi)生、患者隔離、去除患者及工作人員表面定植菌等措施，能夠達到對MDR預防及控制的目的。強烈推薦強化清潔程序及物體表面清潔，作為MDR感染的控制措施。

西班牙巴塞羅那出現(xiàn)銅綠假單胞菌暴發(fā)期間，這些措施明顯減少了ICU病房MDR銅綠假單胞菌的發(fā)生率。然而，感染控制程序（包括嚴格使用碳青霉烯類藥物），并未成功終止感染暴發(fā)。

ESCMID指南推薦在臨床實踐中執(zhí)行上述的五項關鍵性感染預防及控制措施，以減少住院患者革蘭氏陰性MDR的傳播，任何一項感染控制措施本身不太可能對MDR的傳播具有大的影響，與之對應的是，當各種措施聯(lián)合后，則具有明顯的療效。

目前臨床醫(yī)生最為關注的MDR有耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）、產ESBL的腸桿菌科細菌、多重耐藥的銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌，我們將進行詳述，具體如下：

1. VRE

VRE與血液系統(tǒng)惡性腫瘤及干細胞移植患者的疾病狀況及死亡密切相關，移植后VRE菌血癥的發(fā)生率各個機構差異較大（3.6%-22%），并且具有1%-85%不等的死亡率。

意大利一項為期3年的分析監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，腸球菌屬細菌（包括VRE）、鏈球菌屬、假單胞菌屬占感染總數(shù)的44.4%，并且預后欠佳，VRE的感染率穩(wěn)定在30%左右。

VRE被認為是干細胞移植患者移植前菌血癥中一種常見的病原菌，接受干細胞移植的患者入院時VRE的定植率超過40%，其中的30%患者隨后發(fā)展為VRE菌血癥。

有趣的是，出現(xiàn)VRE菌血癥的風險僅受患者入院時VRE定植菌的影響，而不受因為人群特征、疾病相關因素及治療相關因素等影響。

多數(shù)研究顯示抗生素過量應用是導致VRE定植的主要驅動因素。研究顯示，前期應用甲硝唑治療與VRE在厭氧菌中占優(yōu)勢密切相關，并使出現(xiàn)VRE菌血癥的風險增加九倍。

Taur等研究發(fā)現(xiàn)，對于接受異基因干細胞移植的患者，在VRE血流感染之前常有腸道VRE定植，兩者間隔的中位時間是7天。因此對患者大便菌群分析，可能用于識別患者是否易患VRE菌血癥。

一項針對247接受異基因干細胞移植患者回顧性研究的多因素分析發(fā)現(xiàn)，移植前VRE定植及T細胞去除是VRE感染的預測因素。

另一項克利夫蘭的隊列研究顯示，281例接受異基因干細胞移植的患者，12例（4%）出現(xiàn)VRE菌血癥，其中10例出現(xiàn)在移植后21天以內（早期VRE菌血癥）。

盡管應用了有效的治療藥物，如利奈唑胺、奎奴普丁及達福普汀等，移植后VRE菌血癥患者的死亡率仍高達35-100%。

早期VRE菌血癥是這類患者情況危急、感染風險大重要標志，但所有研究均發(fā)現(xiàn)，移植前對大便進行VRE培養(yǎng)檢查均不能明確患者移植后出現(xiàn)VRE血流感染的風險。

德克薩斯州單中心進行了一項針對2115例血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的大型研究，患者在1年內進行了VRE的篩查，其中56例（5.9%）白血病患者、32例（4.7%）干細胞移植后患者及11例（2.2%）淋巴瘤患者的大便VRE陽性，其對出現(xiàn)VRE菌血癥的陽性預測值（PPV）為29.3%。

這些數(shù)據(jù)也支持使用大便培養(yǎng)檢查來篩查患者VRE及其它MDR病原菌的感染情況。

一項澳大利亞的研究顯示，在采用一系列的衛(wèi)生措施后，高?；颊遃RE的定植及菌血癥的發(fā)生率均明顯減低。

這些措施包括：特異性的無菌物品、標準的清潔及無菌操作、具有清潔監(jiān)督人員、含有酒精的衛(wèi)生手消毒及無袖圍裙等。

因此我們認為，對VRE的控制措施應包括：手衛(wèi)生措施、工作人員的培訓、每周對定植菌定期監(jiān)督、對具有VRE定植的患者進行隔離、保持環(huán)境清潔以及正確的使用抗生素。由于缺乏有效的抗生素，檢查及殺滅VRE可能不適于VRE感染的控制。

2. MRSA

MRSA是一種導致院內感染的常見病原體，其可分為3類，分別為醫(yī)療相關的MRSA、社區(qū)相關的MRSA及家畜相關的MRSA。出現(xiàn)MRSA感染的典型危險因素有：之間住過院、高齡、近期手術及開放性皮膚損害。

MRSA主要通過人接觸傳播，通過衛(wèi)生人員被污染的手進行傳播常被認為是感染的主要途徑。當手及環(huán)境衛(wèi)生未能進行有效監(jiān)管時，病原體能夠進一步傳播。

粒細胞減少患者出現(xiàn)侵襲性MRSA感染常意味著具有高的死亡率（＞50%），關于血液系統(tǒng)腫瘤患者MRSA感染的發(fā)生率及流行的具體資料目前仍很少。

英國一項針對單個干細胞移植中心的776例患者進行分析發(fā)現(xiàn)，5年內有41（5%）的患者出現(xiàn)MRSA感染。在一次感染暴發(fā)期間，90%患者出現(xiàn)臨床相關的感染；50%患者表現(xiàn)為MRSA菌血癥；其中有22例患者因MRSA感染而死亡。

其中的MRSA感染大致可分為3類：移植前即合并有MRSA感染；粒細胞減少前之前未出現(xiàn)MRSA感染；患者僅在出院后出現(xiàn)MRSA感染。

其中前者容易表現(xiàn)為MRSA菌血癥及皮膚感染；中間組患者常表現(xiàn)為肺部及皮膚感染。在1年內使用強有力的滅菌措施后，能夠將新發(fā)感染的發(fā)生率降至2%。

MRSA的預防和控制措施主要包括嚴格的手衛(wèi)生及環(huán)境衛(wèi)生措施、對患者進行隔離、去除患者或工作人員的定植菌等措施。

其中荷蘭實行了一項最為嚴格的控制措施—“檢查及殺滅措施”，即所有患者在入院前均積極的篩查定植菌，并接受去定植菌治療。隨機試驗表明，使用細菌培養(yǎng)及PCR檢測方法對患者定植菌進行篩查在經(jīng)濟上是劃算的。

3. 產ESBL腸桿菌科細菌

肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌是產ESBL腸桿菌科細菌中最主要的細菌類型，對血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的疾病發(fā)展及死亡具有顯著的影響。

對于血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，合并產ESBL腸桿菌科細菌菌血癥的患者，30天全因死亡率較非產ESBL革蘭氏陰性菌菌血癥的患者增加25%。

西班牙一項針對531例合并有產ESBL腸桿菌科細菌菌血癥的腫瘤患者進行分析，研究發(fā)現(xiàn)，獲得產ESBL大腸埃希菌的獨立危險因素有女性、之前接受抗生素治療等。

對于粒細胞減少患者，產ESBL大腸埃希菌感染患者具有高達37.5%的總死亡率。其重要的傳播途徑有不衛(wèi)生的肉類、寵物及旅行等。

荷蘭一項針對旅游回國人群的研究分析發(fā)現(xiàn)，對旅游人員，包括血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者進行積極檢查是非常必要的。

研究發(fā)現(xiàn)，超過72%從南亞旅游回國的旅行者具有產ESBL腸桿菌科細菌的腸道定植，部分人員體內細菌的定植時間可達6個月以上。

VRE的預防及控制措施對產ESBL腸桿菌科細菌是否有效，目前仍不是很明確，但是其應包括一系列防止細菌向其他患者傳播的衛(wèi)生措施。

通過對患者的樣本進行產ESBL腸桿菌科細菌培養(yǎng)的篩查措施來預防細菌的傳播，其在世界范圍內的血液治療中心并未實行。據(jù)ESCMID的報告，對于入院患者如何對MDR革蘭氏陰性菌進行組織及積極的篩查，仍沒有一項國際指南。

4. 銅綠假單胞菌及其它新出現(xiàn)的MDR

對于嚴重、長期粒細胞減少的患者，嚴重的銅綠假單胞菌感染與疾病惡化及死亡密切相關。因此指南推薦，對于粒細胞減少的高?；颊撸瑧獑咏?jīng)驗型抗感染治療，并且其應包括一種對銅綠假單胞菌有效的抗感染藥物。

對于血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者MDR銅綠假單胞菌感染的流行病學及危險因素的資料很少。

早期的研究數(shù)據(jù)表明，血液科病房銅綠假單胞菌暴發(fā)流行與注射器針頭及馬桶等水源部位相關。與MDR銅綠假單胞菌血流感染相關的獨立因素有急性髓系白血病、之前應用阿米卡星或甲硝唑等。

意大利一項針對27例合并有MDR銅綠假單胞菌血流感染的血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者分析發(fā)現(xiàn)，導尿管是死亡的一個危險因素，留置導尿管患者的死亡率較非留置導尿管患者明顯增加（40.7% vs 9.1%）。

已有多個國家報道了MDR鮑曼不動桿菌院內暴發(fā)的事件，盡管不動桿菌屬在ICU，尤其是創(chuàng)傷及燒傷病房已廣泛報道，但這種細菌在血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者中的研究數(shù)據(jù)仍較少。

血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者中出現(xiàn)MDR鮑曼不動桿菌感染的報道，僅出現(xiàn)在印度、巴基斯坦、土耳其等少數(shù)國家，推薦應用手衛(wèi)生教育、接觸隔離預防、對患者入院時進行篩查、監(jiān)督清潔程序等措施，以減少這些流行區(qū)域MDR銅綠假單胞菌、MDR鮑曼不動桿菌及部分嗜麥芽窄食單孢菌的傳播。

在流行區(qū)或暴發(fā)區(qū)外是否需對MDR革蘭氏陰性菌進行常規(guī)篩查，是具有較大爭議的。此外，對于MDR鮑曼不動桿菌，對患者單部位進行取材時的敏感性較多部位取材明顯降低，這些部位包括鼻子、咽喉、腋窩、腹股溝、直腸、開放性傷口及氣管吸出物等。

預防性應用抗生素與MDR的出現(xiàn)

對于血液系統(tǒng)惡性腫瘤及實體瘤患者接受骨髓抑制性化療，應用喹諾酮類抗生素進行預防已成為一種標準的治療措施。

此外，隨機試驗及薈萃分析發(fā)現(xiàn)，應用喹諾酮類抗生素預防治療能夠減少粒細胞減少期發(fā)熱事件的發(fā)生，同時減少腫瘤患者感染相關的死亡率。

對于血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者及其它感染的高危人群，抗感染預防對于提高患者的生存起到重要的作用。然而，過度應用喹諾酮類抗生素進行抗感染預防與細菌耐藥的發(fā)生具有明確的聯(lián)系。

據(jù)歐洲抗生素使用監(jiān)測計劃（ESAC）的數(shù)據(jù)顯示，在1997至2009年期間，許多歐洲國家門診患者喹諾酮類抗生素的應用明顯增加。

歐洲疾控中心（CDC）的一項報告顯示，對于培養(yǎng)出的侵襲性大腸埃希菌，歐洲南部的分離菌對喹諾酮類抗生素的耐藥率較斯堪的納維亞半島明顯增加。

已有多個血液中心報道，對于大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌，喹諾酮類抗生素的耐藥率可達35%-85%不等。

意大利一項大型的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，823例血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者中，有39.4%患者接受左氧氟沙星預防性抗感染治療，大腸埃希菌是最常見的分離菌（23.2%），其中86.8%的細菌對喹諾酮類藥物耐藥。

多因素分析發(fā)現(xiàn)，應用喹諾酮類藥物預防及粒細胞減少時間大于一周是喹諾酮類藥物耐藥的獨立危險因素。因此接受喹諾酮類藥物預防的患者較未使用者，喹諾酮耐藥率及MRSA的出現(xiàn)率明顯增加。

廣泛的使用喹諾酮類藥物預防性抗感染治療，可能導致革蘭氏陰性菌的耐藥性增加，但也可使得患者避免菌血癥的發(fā)生。

一些血液中心因為喹諾酮類耐藥的大腸埃希菌的出現(xiàn)而停用喹諾酮類藥物預防性抗感染治療，但發(fā)現(xiàn)患者因革蘭氏陰性菌敗血癥導致的死亡率增加。

這也導致更多的研究迅速重新將喹諾酮類藥物應用到血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的預防當中，其雖然增加了喹諾酮類耐藥的發(fā)生率，但同樣也減低了革蘭氏陰性菌敗血癥的發(fā)生率。

盡管存在這些令人擔憂的發(fā)現(xiàn)，但對于具有較低或較高感染風險的血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，預防性使用喹諾酮類藥物仍是一個極具爭議的問題。

對于部分患者，喹諾酮類藥物耐藥并不是導致血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者疾病進展及死亡的直接原因。然而大部分指南均將喹諾酮類藥物預防限制在具有較高感染風險的血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者。

喹諾酮類藥物預防的閾值仍沒有明確的界定，在確定最佳的的預防及控制策略時需考慮到當?shù)氐牧餍胁W。

為了減少喹諾酮類藥物的暴露及減少細菌耐藥性的發(fā)生，較為合理的是將抗生素預防限制在第一次化療的骨髓抑制期內。

在目前MDR日益盛行的時期，是否仍需推薦常規(guī)的預防性抗感染治療以獲得生存優(yōu)勢，值得未來進一步研究。

粒細胞減少期不明原因發(fā)熱（FUO）的經(jīng)驗型抗感染治療

除預防性抗感染治療外，對于粒細胞減少的血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，常應用廣譜抗生素來治療FUO。

約75%的成年急性白血病或侵襲性淋巴瘤患者，在抗腫瘤治療后的粒細胞減少期出現(xiàn)發(fā)熱，F(xiàn)UO最常出現(xiàn)在強烈的化療后，如急性髓系白血病的誘導化療、侵襲性淋巴瘤的挽救治療、自體及異基因干細胞移植相關的大劑量化療。

總體來講，粒細胞減少伴發(fā)熱最常出現(xiàn)在抗腫瘤治療的第一個治療周期。

對于這類患者，多個國際指南均推薦經(jīng)驗型應用廣譜抗生素，最初的抗生素治療選擇取決于患者發(fā)展為嚴重及致命性感染的危險度、當?shù)啬退幘牧餍胁W、患者出現(xiàn)耐藥菌感染的相關危險因素及疾病的臨床過程。

腫瘤支持治療跨國協(xié)會（MASC）的積分系統(tǒng)預測，對于合并發(fā)熱的粒細胞減少患者，出現(xiàn)死亡等嚴重并發(fā)癥的危險性小于10%。

因此需基于患者的癥狀及體征、腫瘤類型、治療方式及合并癥等，將患者分為感染高危及低危人群兩大類。

對于感染的高危人群，多個中心推薦單用抗假單胞菌類抗生素，如三代或四代頭孢、哌拉西林他唑巴坦或碳青霉素類抗生素。出現(xiàn)MDR感染的最重要的危險因素為之前出現(xiàn)MDR定植或感染。

考慮到多個血液中心MDR的發(fā)生率日益增加，ECIL-4提倡對于感染的高?；颊?，應用升階梯及降階梯的抗感染方案。

升階梯方案常用于臨床表現(xiàn)簡單且之前無MDR定植的患者，但這類患者感染加重或分離出MDR時，需提高最初的抗感染治療強度，應用頭孢菌素類或哌拉西林他唑巴坦。

降階梯方案常用于臨床表現(xiàn)復雜及之前伴有MDR定植的患者，這類患者需應用抗假單胞菌類抗生素單藥治療，或能夠覆蓋可能存在的MDR的聯(lián)合抗感染方案。

對于血流動力學穩(wěn)定的患者，當血培養(yǎng)72-96小時后仍無細菌學證據(jù)時，即便患者仍處于粒細胞減少期，也需停用抗生素。碳青霉烯類類抗生素應限制用于MDR感染的重癥患者，而非臨床表現(xiàn)單一的患者。

血液科及腫瘤科病房需要抗感染管理

一些研究者將抗感染管理定義為醫(yī)療衛(wèi)生機構做出持續(xù)的努力來優(yōu)化抗生素的使用，以改善患者的預后，確保經(jīng)濟合算的治療，并降低后遺癥的發(fā)生率。其包括選用適當?shù)目股亍⒑线m的劑量、療程及應用方式。

抗感染管理方案應由內科醫(yī)生與臨床藥劑師、微生物學專家及感染控制人員共同監(jiān)督，以確保治療指南，抗生素限制政策等能夠基于最佳的證據(jù)及實踐，避免危及患者的生命。

多個機構已成功制定了抗感染管理方案，尤其是針對ICU內病人如何最佳的選用抗生素。此外，多個專家及專業(yè)協(xié)會已強制性要求執(zhí)行抗感染管理方案，尤其針對MDR高度流行的區(qū)域。部分國家已經(jīng)啟動國家性及局部性的抗感染方案。

對于血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，革蘭氏陰性MDR的發(fā)生率已明顯增加，對于對這些MDR如何進行有針對性的治療變得越來越困難，并且常?；ㄙM巨大。

由于許多血液科醫(yī)生對于感染性疾病的治療未進行系統(tǒng)的培訓，因此也需要多個學科的專家共同協(xié)作。

ECIL-4已經(jīng)強調了對于血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，抗感染管理對控制MDR感染的重要性。

這個專業(yè)機構突出了益于患者的三個關鍵點：一旦病原菌發(fā)現(xiàn)以后，需應用廣譜抗生素，并進行降階梯治療；根據(jù)抗感染藥物的藥代動力學及藥效動力學，選擇最佳的治療劑量；需時刻謹慎應用抗生素治療。

可能有更多的障礙限制著抗感染管理在血液科及腫瘤科病人中的實施?？垢腥竟芾矸桨感枰股叵拗普咭约爸鸺壟鷾食绦?，尤其是?？漆t(yī)師在選用昂貴的抗菌藥物時。

但在危及生命的情況下，如粒細胞減少期的FUO，等待限制性抗菌藥物的批準是不可取的，因為其可能將患者置于嚴重或危及生命的感染的風險當中。對于粒細胞減少伴發(fā)熱的患者，必須在床旁達成多學科一致的方案并做出具體的治療流程。

對于血液系統(tǒng)腫瘤患者，感染性疾病協(xié)作組已經(jīng)成立并囊括血液病及腫瘤學專家、感染性疾病專家及微生物學專家，其已經(jīng)制定了腫瘤患者感染診斷與治療的建議。

該專家組突出了有益于患者的多個關鍵點，分別為：一旦發(fā)現(xiàn)病原菌后，應降階梯性應用廣譜抗菌藥物；改善抗感染藥物的使用；減少常見病原體的耐藥；改善患者的預后；減少醫(yī)療開支。血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者感染治療的復雜性也意味著需強烈推薦執(zhí)行抗感染管理方案。

食物在感染控制及預防中的作用

感染控制及預防中一項重要的問題是住院或在家的免疫抑制患者食用了被污染了的食物。多種食物，尤其是在生肉及香腸制品，牛奶及奶酪制品中，發(fā)現(xiàn)源自動物體內，對抗生素耐藥的腸球菌屬及葡萄球菌屬細菌。

法國一項研究顯示，29%的消毒后牛奶及60%的由生牛奶制成的奶酪制品發(fā)現(xiàn)抗生素耐藥的腸球菌屬細菌，其中糞腸球菌是最主要的細菌類型。

免疫受損患者不應食用這些所謂的健康食物，因為其存在攝入可傳播性、感染性病原體的風險。來著中國的一項研究顯示，為住院患者及工作人員提供食物的院內食堂工作者是耐藥菌的儲藏庫。

新鮮蔬菜可能是常規(guī)健康飲食的一個組成部分，但是其可將化療誘導的粒細胞減少患者置于嚴重的感染風險中。

旅行醫(yī)學的一句話可能適用于這些處于化療期、具有高感染風險后血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，即“如果你不能烹煮或削皮，請不要吃它”

目前指南推薦干細胞移植患者食用的食物均需要加熱，避免食用生的水果及蔬菜，飲食滅菌水。

然而這種所謂的“粒細胞減少飲食”是否能真的獲益仍有疑問，一項針對自體干細胞移植患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，給予“粒細胞減少飲食”的患者在粒細胞減少糾正后具有更高的微生物學感染率，并且與給予普通住院飲食的患者相比，其Ⅱ-Ⅳ級急性胃腸道移植物抗宿主病的發(fā)生率更高。

尤其值得擔憂的是，給予“粒細胞減少飲食”的患者艱難梭菌相關的疾病及VRE敗血癥的發(fā)生率更高。

多重耐藥的大腸埃希菌在家禽及家畜中廣泛流行，并且其可能成為食物中的重要傳染源。由于“粒細胞減少飲食”備受爭議，安全的處理食物逐漸成為重要的研究話題。

如何控制腫瘤病人的MDR感染

一項針對具有高的感染風險的急性白血病及干細胞移植患者進行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，當采用保護性隔離措施后，患者全因死亡率顯著下降，這些措施包括控制空氣質量，屏障隔離及預防性應用抗生素。

戰(zhàn)略性控制MDR感染需要強調四方面的干預措施，包括：人群之間需應用手衛(wèi)生措施來預防耐藥菌株的傳播；對患者是否攜帶MDR進行篩查；盡可能的對感染患者進行隔離及去除定植菌；仔細的保持環(huán)境清潔。

抗感染治療時需謹慎使用目前可用的抗生素，包括選用合適的劑量、用藥間隔時間及療程等，以減少多重耐藥菌感染的發(fā)生率。同樣需要研究開發(fā)具有新的作用機制的抗生素。

MDR的治療選擇受到很大程度的限制，迫使臨床醫(yī)生使用一些毒性作用較強的老的抗生素，因為新的抗感染藥物不太可能短期內推向市場。

由于缺乏新的作用機制的藥物及針對MDR具有相關臨床療效的新藥，其已在科學團體中引起了嚴重的焦慮，并激發(fā)了如何研發(fā)新藥的討論。與此同時，臨床醫(yī)生需要面對日益增多的MDR及泛耐藥的病原菌。

人類醫(yī)學治療中抗生素應用，尤其是抗生素濫用，是導致抗生素耐藥的主要原因。適當?shù)呐R時性應用限制性的廣譜抗生素及在預防性抗感染治療中謹慎應用抗生素是減少抗生素耐藥的重要方法。

正確的識別血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者何時具有較高的風險發(fā)展為嚴重細菌感染及MDR感染，可能有助于減少廣譜抗生素的應用。最為簡便及快速有效的方式是，對于目標患者履行當?shù)氐母腥究刂品桨敢约胺e極的衛(wèi)生措施。

美國傳染病學會（IDSA）臨床實踐指南對于伴有粒細胞減少的腫瘤患者抗生素的使用，推薦多項用于感染控制的預警措施，這些措施包括：遵守嚴格的手衛(wèi)生措施；不要將植物、干燥或新鮮的花朵放在患者的房間內；應用標準的屏障預警，將感染的患者隔離開來；將干細胞移植等感染高危人群安置在單間內。對于在門診環(huán)境中是否需要充分的執(zhí)行這些預防措施，目前仍不清楚。

研究顯示，當對ICU內的病人及干細胞移植患者應用殺菌劑對患者全身進行清洗，其對減少院內感染的發(fā)生率具有驚人的治療效果。

美國一項針對9個ICU病房及1個骨髓移植機構進行的隨機試驗顯示，每天應用含氯已定的毛巾進行擦洗時，可以減少MDR的感染率及醫(yī)院獲得性細菌的血流感染。

然而，澳大利亞的一項研究顯示，含氯已定的毛巾對于減低血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者VRE的定植率效果較差，并且出現(xiàn)VRE感染的發(fā)生率并未顯著性下降。

隨機對照試驗顯示，使用篩查及殺滅措施對于篩查及隔離MRSA感染患者是有效的。

一項隨機對照試驗用于比較這種標準的策略（篩查及隔離）與靶向去MRSA定植菌、廣泛去MRSA定植菌措施進行比較，研究發(fā)現(xiàn)，廣泛去MRSA定植菌能夠顯著性減低MRSA血流感染的發(fā)生率，并且其是最有效的措施。

另有研究發(fā)現(xiàn)，每日應用葡萄糖酸氯己定進行浸泡可以減少長期、重癥的住院患者皮膚KPC的攜帶，在所有減少MDR感染的措施中，應用含氯已定的毛巾進行廣泛的去定植菌治療，至少對于干細胞移植患者，似乎是最有效的方法。

這項操作很容易在血液科病房中應用，但并非所有患者均能耐受每天擦洗，并且對于處理的患者，我們還需要密切監(jiān)測長期的副作用。

此外，我們需要加強對血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者院內獲得性感染（HAI）及MDR感染的監(jiān)督。

HAI的監(jiān)督包括：對于單個機構中感染的高?；颊叩募膊∵^程及微生物學依據(jù)存在大的疑問；識別感染控制中存在的問題；以及啟動適當?shù)母腥究刂拼胧┑取?/span>