多重耐藥菌（MDROs）引發(fā)的感染已成為全球公共衛(wèi)生危機(jī)，2022年研究顯示，MDROs直接導(dǎo)致約127萬人死亡，主要病原包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐第三代頭孢菌素大腸桿菌、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CRAB）及耳念珠菌等。盡管在COVID-19大流行前，MRSA、MDR 銅綠假單胞菌和耐卡巴培南類不動桿菌的感染率有所下降，但2019 年至 2020 年住院患者中多重耐藥菌感染感染大幅增加。本文系統(tǒng)綜述手衛(wèi)生與環(huán)境清潔對控制多重耐藥菌傳播的作用機(jī)制及實(shí)踐策略。

 

傳播途徑與污染源

被MDROs定植的患者常在多個部位（腹股溝、直腸、腹部、胸部、前臂和手）攜帶病原體?；颊叩钠つw脫屑中會攜帶病原體，污染其周圍高頻接觸表面、床邊地板、廁所和可重復(fù)使用的便攜設(shè)備等。常被污染的物體包括：床欄、床頭桌、輸液泵、醫(yī)療用品推車，患者體表多重耐藥菌定植水平越高，環(huán)境污染程度也越嚴(yán)重。當(dāng)患者僅有手部被定植時，也可能成為污染源。

采取接觸隔離措施的病房內(nèi)，環(huán)境污染率可達(dá)9.8%–90%；而普通病房則相對較低。多個研究顯示：接觸隔離病房中有40%–71%存在一種或多種MDROs污染。移動患者護(hù)理設(shè)備也可能被多重耐藥菌污染，包括耳念珠菌。無癥狀艱難梭菌攜帶者的皮膚定植和/或環(huán)境播散風(fēng)險較低，但仍可能傳播給其他患者。僅直腸/肛周或糞便定植可增加鮑曼不動桿菌和MRSA等病原體的傳播風(fēng)險。腹瀉合并胃腸道定植/感染（如艱難梭菌、MRSA、VRE）的患者更易污染環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員的手。

 

醫(yī)務(wù)人員手部污染與傳播風(fēng)險
在護(hù)理過程中，醫(yī)務(wù)人員的手或手套經(jīng)常被污染，包括來自患者皮膚直接接觸，或接觸患者周邊環(huán)境。即便戴手套，污染仍可能在摘手套時發(fā)生，發(fā)生率為2.6%–29%。

Montoya等人對59項(xiàng)研究的回顧表明，不同病原體污染醫(yī)務(wù)人員手的頻率如下（合并污染率 [范圍]）：
· MRSA：4.3% [0–39.5%]
· VRE：9.0% [0–55.3%]
· 銅綠假單胞菌：4.6% [0–28.3%]
· 鮑曼不動桿菌：6.2% [0.6–28.6%]
· 艱難梭菌：0–10.7%；另有研究報(bào)道高達(dá)14–59%
· 醫(yī)護(hù)人員手部攜帶念珠菌屬真菌的檢出率顯著，耳念珠菌污染率可能低于其他菌種。

污染風(fēng)險與多因素相關(guān)，包括：

· 護(hù)理類型與持續(xù)時間
· 是否存在侵入性設(shè)備
· 環(huán)境污染水平

當(dāng)環(huán)境污染越嚴(yán)重，手部污染風(fēng)險越高。接觸多重耐藥菌定植患者常導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的手套被污染，所以即使戴手套也不能完全阻斷傳播鏈。

金黃色葡萄球菌、革蘭陰性菌、艱難梭菌和念珠菌屬等病原體可以在人體皮膚上存活足夠長的時間，從而可能通過受污染的手發(fā)生傳播。部分病原體可在皮膚上存活數(shù)分鐘以上，而另一部分病原體則可持續(xù)存活達(dá)1小時甚至更久。如果醫(yī)務(wù)人員在需要進(jìn)行手衛(wèi)生時未正確執(zhí)行或未執(zhí)行手衛(wèi)生操作，或在與病人接觸后未及時更換污染的手套，繼而使用相同的手或手套為其他病人提供護(hù)理，就可能導(dǎo)致病原體傳播給病人或環(huán)境表面。

當(dāng)病人具有活動能力時，模擬研究表明：使用包裹DNA的硅納米顆粒建模顯示，定植于病人皮膚的病原體可通過雙方接觸被污染的表面（如馬桶座圈）間接傳播至其他病人。如果受污染的環(huán)境表面未被充分消毒，病原體也可能由一個病人間接傳播給另一個病人。多項(xiàng)研究已證實(shí)：病人出院后若病房消毒不徹底，下一位入住的病人感染前一位病人攜帶病原體的風(fēng)險會顯著增加。

 

防止多重耐藥菌經(jīng)手傳播的措施

多重耐藥菌的預(yù)防與控制需要實(shí)施一系列綜合干預(yù)措施。其中，提高手衛(wèi)生依從性常作為控制措施的核心組成部分之一，因?yàn)槭中l(wèi)生執(zhí)行不佳是多重耐藥菌傳播的主要原因之一。研究表明，執(zhí)行WHO多模式策略、推廣使用含酒精手消毒劑作為首選手衛(wèi)生方式，以及倡導(dǎo)WHO提出的“五個時刻”手衛(wèi)生理念，均有助于提高手衛(wèi)生依從性。采用多模式手衛(wèi)生干預(yù)措施也被證實(shí)可有效降低因多重耐藥菌導(dǎo)致的醫(yī)療相關(guān)感染發(fā)生率。

含酒精手消毒劑是首選。對于幾乎所有病原體，包括MRSA、耐多藥革蘭陰性菌和耳念珠菌，酒精類手消都是首選的手衛(wèi)生方式。但對于對酒精敏感性較低的病原體（如艱難梭菌和諾如病毒），關(guān)于其有效性仍存在爭議。因此，在護(hù)理艱難梭菌感染患者時，推薦常規(guī)使用手套并在脫除后進(jìn)行手衛(wèi)生。在艱難梭菌或諾如病毒感染暴發(fā)期間，優(yōu)先選擇使用肥皂和水洗手。不過，酒精類手消毒劑在暴發(fā)期間仍應(yīng)隨時可用，也可作為洗手的輔助措施。有研究指出，部分諾如病毒暴發(fā)事件通過使用含80–95%乙醇的酒精類手消毒劑結(jié)合其他措施得到控制。針對耳念珠菌，含1%氯間二甲苯酚或不含酒精的洗必泰對耳念珠菌殺滅效果不足，不建議采用。最新綜述及SHEA/IDSA/APIC指南指出：液體、凝膠、泡沫劑型在預(yù)防感染傳播方面無顯著差異，含60%以上酒精的各類酒精類手消毒劑均可使用。

重視手衛(wèi)生技術(shù)細(xì)節(jié)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)關(guān)注醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生操作的規(guī)范性，常見錯誤包括：酒精類手消毒劑用量不足、揉搓時間過短、覆蓋范圍不全、未在脫手套后洗手，或錯誤使用于手套上。

監(jiān)測與反饋機(jī)制是核心策略。監(jiān)測醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生行為并及時反饋是提升依從性的關(guān)鍵措施之一。通過這些手段可以發(fā)現(xiàn)依從性趨勢及問題環(huán)節(jié)。現(xiàn)場觀察法仍是“金標(biāo)準(zhǔn)”，雖然自動手衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)也可能作為補(bǔ)充策略。未來仍需開發(fā)適用于臨床一線的手衛(wèi)生技術(shù)監(jiān)測方法。

 

預(yù)防多重耐藥菌感染的環(huán)境衛(wèi)生策略

醫(yī)療環(huán)境作為相關(guān)感染傳播的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其清潔消毒之必要性已獲廣泛共識。大量研究證實(shí)，系統(tǒng)性環(huán)境清潔與消毒（尤其聯(lián)合其他感染防控措施）可有效降低患者多重耐藥菌定植率、HAIs總體發(fā)生率及耐藥菌感染風(fēng)險。然而，盡管WHO及國際感控指南已明確環(huán)境衛(wèi)生操作標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)際執(zhí)行中仍存在顯著差異，主要體現(xiàn)在清潔依從性、消毒劑選擇及質(zhì)量監(jiān)控等方面。基于文獻(xiàn)綜合，多模式環(huán)境衛(wèi)生管理策略的核心要素包括：

建議在急性護(hù)理環(huán)境中，每日對所有病房的高頻接觸表面進(jìn)行消毒。經(jīng)證實(shí)每日使用消毒劑可減少醫(yī)務(wù)人員手部的多重耐藥菌污染，在多項(xiàng)研究中也對多重耐藥菌感染的減少起到了積極作用，甚至在長期護(hù)理機(jī)構(gòu)中可降低其流行率。此外，在高頻接觸表面和便攜設(shè)備的清潔與消毒工作中，醫(yī)務(wù)人員之間責(zé)任劃分不清是一個普遍存在的問題，也是造成環(huán)境衛(wèi)生不達(dá)標(biāo)的潛在原因之一。因此，建議相關(guān)部門做好相關(guān)政策制定，明確責(zé)任分工與使用產(chǎn)品類型。
日常清潔與出院終末消毒操作應(yīng)明確每間病房所需抹布或濕巾數(shù)量，以及何時更換拖布頭。便攜設(shè)備（如：電子體溫計(jì)、探溫探頭、超聲探頭、輪椅等）必須在不同患者之間使用前后進(jìn)行消毒。應(yīng)對多重耐藥菌感染患者出院或轉(zhuǎn)出后所騰出的病房進(jìn)行終末清潔與消毒，以減少后續(xù)住院患者的感染風(fēng)險。

 

清潔與消毒產(chǎn)品及其操作程序

使用中性洗滌劑擦拭可去除部分微生物，但其在控制多重耐藥菌方面的效果不如消毒劑，甚至可能造成交叉污染。雖然地板常用洗滌劑清潔，但由于其可被多重耐藥菌污染并參與傳播，建議終末清潔時使用消毒劑，尤其是配合一次性拖把頭可顯著降低多重耐藥菌、艱難梭菌和真菌污染。醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的消毒劑包括酒精、次氯酸鈉、季銨鹽、過氧化氫等。艱難梭菌感染病房應(yīng)使用殺孢子劑。對于耳念珠菌，推薦使用高效產(chǎn)品如高濃度次氯酸鈉、過氧化氫或過氧乙酸。

 

培訓(xùn)和監(jiān)測

教育培訓(xùn)和清潔監(jiān)測是預(yù)防多重耐藥菌傳播的重要措施。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行關(guān)于高頻接觸表面、公共區(qū)域、移動和可重復(fù)使用設(shè)備清潔消毒的培訓(xùn)是多模式控制策略的核心。清潔人員應(yīng)接受有關(guān)所用消毒劑、使用方法、清潔頻率、順序及關(guān)鍵接觸時間等內(nèi)容的系統(tǒng)培訓(xùn)。一些醫(yī)院通過標(biāo)準(zhǔn)化教育、技能評估及質(zhì)量改進(jìn)，顯著提升了清潔效果并持續(xù)降低感染率。參與非接觸式消毒設(shè)備操作的人員也應(yīng)接受設(shè)備使用培訓(xùn)并定期評估操作能力。同時，需通過目視檢查、直接觀察、熒光標(biāo)記、ATP測定和培養(yǎng)等方式監(jiān)測清潔效果，并及時向相關(guān)人員反饋，以持續(xù)改進(jìn)實(shí)踐。